Quintessence

Rotation continue en nickel titane : des techniques de préparation performantes. Mais que choisir ?

Comment préparer de façon fiable et reproductible les canaux dans le cadre d’un exercice d’omnipratique ? Comment choisir sa technique de préparation canalaire en rotation continue avec les instruments endodontiques en Nikel-titane ? Voici deux problèmes aux quels cet atelier se propose de répondre en présentant trois systèmes de préparation canalaire : Les instruments Quantec, grâce à leurs conicités multiples et leurs profils élaborés, procurent un effet de coupe inégalée, une élimination exceptionnelle des débris, un bon respect des trajectoires et une solidité accrue. Les Hero 6-4-2 permettent de préparer de façon fiable et reproductible la plupart des canaux. Les séquences opératoires simples et bien définies s’inscrivent dans le cadre d’un exercice d’omnipratique. Le Protaper , dernier né des instruments en nickel titane, se distingue par des conicités variables de la partie active qui améliore la flexibilité et augmente l’efficacité de coupe tout en empêchant le vissage.

La préparation endodontique a comme objectif le débridement et la mise en forme canalaire.
Tout cela doit s'effectuer en respectant la forme initiale du canal et la position du foramen apical. La qualité de la préparation canalaire conditionne celle de l'obturation et donc la pérennité de nos traitements. Les recherches ont toujours été orientées vers une plus grande rapidité et une plus grande efficacité d'exécution. L'évolution actuelle de l'instrumentation vers le nickel-titane et la rotation continue ont entraîné l'apparition de systèmes de préparation performants.


Les instruments nickel-titane
Les premiers instruments endodontiques ont été fabriqués, en 1988, à partir de fils de Nitinol utilisés par les orthodontistes. Les travaux de J.T. Mac Spadden et de W.Ben Johnson ont ensuite fait évoluer l’instrumentation depuis le début des années 90. Tous ces instruments ont en commun une superélasticité (six fois plus élastiques en flexion et quatre fois plus en torsion que les instruments conventionnels) qui permet une augmentation des conicités.
Ils doivent être utilisés en rotation lente et régulière sous pression légère et en mouvements de va et vient de faible amplitude.
De nombreux systèmes instrumentaux sont aujourd'hui disponibles en France parmi lesquels :
- les HERO® 6-4-2 (MICRO MEGA) ;
- les QUANTEC® (ANALYTIC distribués par BISICO) ;
- les PROFILE®, les GT FILES® et les PROTAPER® (DENTSPLY).
Tous ces instruments répondent à l'objectif de préparation canalaire de façon fiable et reproductible dans le cadre d'un exercice d’omnipratique. Ils nécessitent un apprentissage et une application rigoureuse. Chaque système a ses qualités propres et le praticien, désireux de passer à la rotation continue en nickel-titane, devra tester ces différents systèmes en situation pratique, de façon à faire son propre choix.

I - Le système HERO® 6-4-2
Mis au point par Paul Calas (Toulouse) et Jean Marie Vulcain (Rennes) ces instruments sont commercialisés par la société Micro-Mega.
Le concept du HERO 6-4-2 est basé sur la préparation canalaire corono-apicale. Les instruments sont utilisés en vague de conicité décroissante à une vitesse comprise entre 400 et 600 tr/mn.
Caractéristiques Instrumentales
Ces instruments sont dérivés des Hélifiles (triple edge, c'est à dire 3 angles d'attaque légèrement positifs).Ils ont une pointe dite de sécurité et existent en 3 conicités 6%, 4%, 2% qui correspondent à 3 niveaux de préparation différents.
6% 1/3 cervical, soit 1/3 à 112 de la longueur de travail (LT).
4% 1/3 médian, soit LT - environ 2 mm.
2% 1/3 apical, soit LT.

Les 3 conicités sont repérées sur les instruments par des stops siliconés de couleurs différentes : stop noir (6%), stop gris (4%) stop blanc (2%). Les instruments à 6% de conicité mesurent 21 ou 25 mm, les autres existent en 21, 25 et 29 mm.

Protocole opératoire
- radiographie préopératoire ;
- aménagement des voies d'accès, repérage des entrées canalaires et détermination de la LT ;
- estimation de la difficulté opératoire par l'examen de la courbure canalaire et de l'aspect du canal sur la radiographie préopératoire ;
- choix de la séquence opératoire.

Trois séquences instrumentales sont décrites et correspondent à 3 degrés de difficulté opératoire :
- canaux droits : séquence bleue
bleu (30/100) conicité 6-4-2 ;
- canaux à courbure modérée : séquence rouge
rouge (25/100) conicités 6-4-2
bleu (30/100) conicités 4-2 ;
- canaux à courbures sévères : séquence jaune
jaune (20/100) conicités 6-4-2
rouge (25/100) conicités 4-2
bleu (30/100) conicité 2.

Des instruments de diamètre 35, 40 et 45 en conicité 2% sont aussi disponibles pour la finition du 1/3 apical si nécessaire.

II - Le système QUANTEC® série 2000
Il s'agit d’instruments mis au point par J.T. Mac Spadden.
Ces instruments sont caractérisés par :
- des conicités variables de 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10 et 12% pour faciliter l'élimination des interférences coronaires et permettre une préparation de type corono-apicale (crown-down).
- deux types de pointes au choix : l'une active, SC, et l’autre non active, LX.

La série d'instruments se décompose ainsi :
- trois instruments à conicité variable 12, 10 et 8% de 17 mm de long jouant le rôle d'orifice openers : les Flares ;
- des instruments à conicité multiple 6, 5, 4 et 3%, et de diamètre constant 25/100 en 21 ou 25 mm de long et destinés à la préparation corono-apicale ;
- des instruments de conicité 2, le diamètre 15, 20, 25, 30, 35, 40 et 45/100 en 21 au 25 mm de long, destinés à la préparation apicale.

En France, Anne Claisse et Catherine Ricci ont décrit des séquences respectant strictement le principe de la préparation corono-apicales.

Séquence complète (cas difficiles)
- Radiographie pré-opératoire.
- Passage des Flares 12, 10 puis 8%.
Détermination précise de la longueur de travail (LT).
- Préparation corono-apicale (phase descendante) conicité 6, 5, 4 et 3%.
- Préparation apicale à la LT : conicité 2 diamètre 15, 20 puis 25/100.
- Phase ascendante 3, 4, 5 et 6%.
- Finition apicale à LT. (en fonction du cas) : conicité 2 diamètre 30, 35, 40 ou 45/100.

Séquence simplifiée (cas plus faciles)
- Radiographie pré-opératoire.
- Passage des Flares 12, 10 puis 8% Détermination de LT.
- Préparation corono-apicale vers LT (phase descendante), conicité 6,4, on s'arrête à l'instrument arrivant à LT.
Phase ascendante : on remonte à l'instrument de conicîté.6%.
Finition apicale (en fonction des cas).
conicité 2 diamètre 25,30 ou 35/100.

III - Le Système PROTAPER®
Mis au point par Pierre Machtou (France), Cliff Ruddle (Etats-Unis) et John West (Etats-Unis), ces instruments sont les derniers-nés de la gamme Dentsply.

Caractéristiques principales
- absence de méplats radiants, un angle de coupe et un pas variable qui leur donnent une bonne efficacité de coupe en évitant l'effet de vissage.
- des formes originales avec la présence de conicités multiples sur la lame de chaque instrument. Ces variations de conicité permettent à chaque instrument de travailler dans une région spécifique en suivant le principe d'une préparation corono-apicale.
- un protocole clinique simplifié, qui consiste à placer chaque instrument de la séquence à la longueur de travail. La mise en forme est obtenue après un seul passage de la séquence.
- une séquence instrumentale réduite.

Le jeu d'instruments se compose :
- de trois shapinq file :
- la shaping file n°1, ou S1, destinée à mettre en forme le tiers coronaire du canal ;
- la S2, destinée à mettre en forme le tiers moyen ;
- la shaping file auxiliaire, ou SX, remplace les deux shaping file précédentes dans la mise en forme des canaux courts.

- de trois finishing file destinées à mettre en forme le tiers apical :
- la finishing file n°1 de conicité terminale de 7% avec une pointe de 20/100 ;
- la fînishing file n°2 de conicité terminale de 8% avec: une pointe de 25/100 ;
- la finishing file n°3 de conicité terminale de 9% avec une pointe de 30/100.

La séquence standard pour le canal d'une molaire est la suivante :
- cathétérisme à l’aide d'une lime manuelle n°10 ou 15 ;
- passage de la SI à la LT estimée moins 3 mm ;
- vérification de la perméabilité apicale (lime K précourbée) et évaluation de la LT ;
- passage de la Sl à LT ;
- passage de la S2 à la LT ;
- passage de la finishing file à la LT ;
- contrôle du calibre réel du foramen à l'aide de limes manuelles et, lorsque ce dernier est supérieur à 20/100, passage de la finishing file n°2 et éventuellement de la finishing file n°3.

Nous disposons, dans notre pratique quotidienne, d’une technique qui simplifie considérablement la pratique endodontique : gain de temps mais surtout, et c'est là le plus important, fiabilité et reproductibilité des résultats dans le cadre d'un exercice d'omnipratique.
Il est actuellement difficile de dire objectivement si telle ou telle série d'instruments est meilleure qu'une autre. Il appartient à chacun d’entre nous de tester ces différents systèmes pour se forger sa propre opinion et utiliser celle qui convient le mieux à sa main et sa pratique. (Dr. Bernard LAPOSTOLLE)

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