visuel-mediatheque

Quintessence

Implantologie - 1998

Peut-on simplifier les techniques implantaires ?

Peter Pré

La simplification des systèmes et protocoles implantaires fait partie des objectifs incontournables si l'on veut étendre la pratique de cette discipline. Mais il faut se demander si toutes les phases du traitement peuvent être réellement simplifiées, sans en diminuer la fiabilité ou la sécurité.Ainsi, lors de l'examen préliminaire, il est recommandé, de plus en plus souvent, de simplifier le bilan pré-implantaire en ne demandant pas de scanner pré-opératoire et en se contentant d'une radiographie panoramique. N'est-ce pas un manquement à l'obligation de moyen ? La notion de simplification semble être souvent en contradiction avec la nécessité de s'entourer d'un maximum de précautions, même si l'expérience clinique démontre l'inutilité de certaines pratiques. Par ailleurs, peut-on traiter la majorité des situations cliniques avec un unique système standardisé ? Peut-on éviter l'indéniable inconvénient lié aux nombreuses interventions du protocole en deux temps opératoires, en optant pour un système, dit en un temps ? Peut-on réduire la durée d'attente avant la mise en charge ? Peut-on faire une mise en charge immédiate ? Enfin, le choix du pilier prothétique constitue-t-il un élément de simplification dans nos traitements implantaires ?

Dr Eric Gerard - On identifie un sujet âgé comme ayant plus de 75 ans, ou plus de 65 ans et polypathologique, 75 ans répondant à l'âge à partir duquel les modifications physiologiques, la baisse de l'état général et de l'autonomie, la fréquence des comorbidités favorise une situation de fragilité.On doit tenir compte en premier lieu de la baisse du débit cardiaque, d'où une diminution du débit sanguin hépatique et une diminution de la filtration glomérulaire, avec pour corolaire un risque d'accumulation pour de nombreux médicaments impliquant la réduction des doses usuelles. 85 % des personnes âgées autonomes et résidant à leur domicile suivent un traitement médical de longue durée. Parmi les médications les plus consommées figurent les médicaments cardiovasculaires. Les autres familles de médicaments le plus souvent prescrites sont les antihypertenseurs, les analgésiques, les antiarthritiques, les sédatifs et les tranquillisants. Pour nos prescriptions, il faut se limiter aux molécules indispensables et bien tolérées, une iatrogénie médicamenteuse devant toujours être envisagée. Pour les antalgiques, le paracétamol ne doit pas dépasser 3g par jour, il peut être associé à un opiacé mineur, les AINS sont contre-indiqués. Avec les antibiotiques, il faut se méfier des diarrhées constituant le problème le plus fréquent, et du déséquilibre induit d'un traitement anti-vitamine K. La prescription d'un antifongique azolé potentialise les AVK et les sulfamides hypoglycémiants, le miconazole est strictement contre indiqué avec les AVK.La chirurgie orale de la personne âgée se réalise sous anesthésie locale avec vasoconstricteurs. Pour les patients qui souffrent d'affections cardiovasculaires et qui sont traités par bêtabloquants, la dose maximale d'adrénaline ne doit pas dépasser 0,04 mg, soit le contenu de deux carpules au 1/100 000. Pour les diabétiques non contrôlés ou n'ayant pas pris d'insuline en préopératoire, l'adrénaline est déconseillée. Une prémédication sédative peut être utile, on choisira des benzodiazépines à demi-vie courte à dose réduite de moitié ou de l'hydroxyzine à une dose maximale de 50 mg.Les personnes âgées sont particulièrement exposées aux risques infectieux, cependant l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) est en défaveur d'une antibioprophylaxie systématique. Suite à la conférence de consensus de 2011, elle est restreinte lors de procédures dentaires aux cardiopathies à haut risque d'endocardite infectieuse avec une administration per os de 2 g d'amoxicilline dans l'heure qui précède le geste, ou en cas d'allergie à la pénicilline la prise orale de 1g de pristinamycine ou 600 mg de clindamycine. Rappelons enfin que les professionnels de santé ont l'obligation de signaler les effets indésirables de tous médicaments sur le site http://www.ansm.sante.fr.Dr Alain Gambiez - L'Odontologie Restauratrice et l'Endodontie restent des thérapeutiques majeures pour améliorer le confort masticatoire des sujets âgés et donc leur confort de vie. Dans un contexte médical souvent défavorable, la dent vieillissante se caractérise par des propriétés de minéralisation qui sont à la fois un atout et un handicap. Un atout parce que son hyperminéralisation associée à l'atrophie pulpaire isole la pulpe des agressions externes et ralentit leur progression. Un handicap parce que le bilan biologique pulpaire de la dent vieillissante est défavorable. La diminution de l'immunocompétence pulpaire augmente le risque infectieux. Les signes cliniques d'atteinte pulpaire irréversible sont atténués voire inexistants, ce qui rend le diagnostic difficile.C'est pourquoi, en Odontologie Conservatrice-Endodontie, les protocoles de traitement doivent d'abord consister à éviter les maladies. Les causes de la maladie carieuse et celles de l'usure non physiologique des dents doivent toujours être recherchées. La prophylaxie dentaire individualisée reste le premier levier de toute stratégie thérapeutique. Elle doit être mise en ½uvre de façon systématique.La maladie carieuse, d'évolution lente chez la personne âgée, touche préférentiellement les zones cervicoradiculaires. Les thérapeutiques restauratrices invasives peuvent s'avérer délicates à mettre en ½uvre et ne sont pas systématiquement indiquées. L'application topique de fluorures est une solution thérapeutique qui peut s'avérer très efficace. Elle ne résout pas les problèmes esthétiques. Toutefois, ceux-ci ne sont pas forcément d'un intérêt prioritaire chez les personnes âgées. Les protocoles de collage par composite, lorsqu'ils sont respectés, permettent de prendre en charge la plupart des situations cliniques. L'isolation cavitaire est un élément clé du succès de ces restaurations. On leur préfèrera les reconstitutions par ciments verrres ionomères, voire par amalgame quand le risque de percolation est important. Ces principes de restauration s'appliquent aussi aux pertes de substance par usure ou par érosion, celles-ci pouvant secondairement se carier.Lorsque le traitement endodontique est indiqué, la mise en ½uvre de celui-ci est rendue difficile par différents obstacles. Les limites de ces traitements sont essentiellement liées au plateau technique et au temps nécessaire à leur mise en ½uvre. Une reconstitution pré-endodontique s'avère souvent nécessaire sur les dents vieillissantes, souvent très délabrées. L'atrophie pulpaire et les minéralisations intrapulpaires rendent l'accès à l'espace pulpaire délicat. L'utilisation d'aides optiques et d'instruments dégageant la visibilité permet de gérer efficacement ces difficultés. Toute dent naturelle sauvegardée ralentit le vieillissement par dénutrition de nos ainés. A ce titre, une dent à l'état de racine et traitée endodontiquement sans être couronnée maintient le capital osseux et contribue au confort d'une prothèse amovible. Il est essentiel de bien évaluer les motivations du patient âgé dont la capacité à participer activement et efficacement aux thérapeutiques mises en ½uvre est éminemment variable. Il convient de cibler les patients ainés les plus à risque afin d'assurer une maintenance aussi efficace que possible des thérapeutiques mises en ½uvre.Dr Marie-Violaine Berteretche - Les objectifs thérapeutiques de toutes restaurations prothétiques peuvent être rassemblés selon 3 items:- Objectifs fonctionnels : maintien ou réhabilitation de la fonction masticatoire permettant la déglutition du bol alimentaire et réduisant le risque de fausses routes ; phonation.- Objectifs esthétiques : aspects émotionnel et psycho-social fondamentaux- Objectifs physiologiques : assurer la pérennité de la restauration prothétique sans nuire aux structures tissulaires de soutien. Répondre à ces objectifs chez un patient Senior, implique de les replacer dans le cadre du patient et de la cavité buccale du Senior ce qui nécessite d'évaluer :- L'état général du patient et son pronostic- Le degré d'autonomie physique et intellectuel- La motivation et la coopération éventuelle aux thérapeutiques qui seront envisagées.Toute décision thérapeutique doit ainsi être conditionnée par les objectifs préalablement définis, associés aux doléances et aux motifs de consultation du patient.Mais, elle peut aussi être modulée par des éléments spécifiques de l'examen clinique général.Parmi ces éléments, les effets secondaires de la polymédication présente de façon récurrente chez le patient Senior occupent une place prépondérante. En effet, l'hyposialie voire la xérostomie qui résultent de cette polymédication détermine des modifications majeures de l'état bucco-dentaire: une hygiène délicate, le développement de lésion carieuses cervicales caractéristiques et récidivantes, des altérations parodontales fréquentes, le port de prothèse adjointe associé à un inconfort et à une prévalence accrue de lésions muqueuses....La conservation des dents restantes et leur restauration par des éléments de prothèses conjointes dépendront ainsi de l'évaluation du risque carieux, de la pérennité prothétique, de l'amélioration fonctionnelle et de la qualité de vie acquises par le patient grâce à une réhabilitation prothétique conjointe versus une réhabilitation adjointe.L'autonomie du patient et sa motivation seront également des éléments déterminants. La complexité, le nombre et la longueur des rendez vous nécessaires lors de réhabilitations plus complexes de type prothèse combinée doivent être pris en compte et exposés au patient pour l'impliquer lors du choix thérapeutique.Les paramètres évoqués précédemment illustrent ainsi, que chez un patient Senior, la réhabilitation prothétique est conditionnée par de multiples paramètres qui seront abordés et replacés dans le cadre de cas cliniques permettant de guider et d'argumenter un choix thérapeutique parfois délicat.Dr Sahar Moussa-Badran - L'OMS a définit une personne âgée à partir de 60 ans. Dans la réglementation française, c'est également l'âge retenu pour accorder certaines prestations aux Personnes âgées ou séniors.Mais le contexte sanitaire et social a fait évolué cette définition notamment les progrès médicaux et l'amélioration constante de la longévité. Cette définition parait dorénavant obsolète et conduit à considérer au sein même des séniors, selon Serge Guérin, quatre types de Personnes âgées ou « seniors » :- Les Se Tra : Traditionnels- Les Se Fra : Fragilisés- Les Bo Boos : Boomers Bohêmes refusent la norme de « vieillir »- Les Bo Fra : Boomers Fragilisés personne d'un grand âge voulant rester acteurs de leur vie.Nous devons également tenir compte pour chaque type :- Des polypathologies telles que l'ostéoporose et arthrose, l'insuffisance cardiaque, l'angine de poitrine, hypertension artérielle etc- Des polymédications telles que les psychotropes, les diurétiques, la chimiothérapie, la radiothérapie.- De la perte d'autonomie telle que les maladies dégénératives du système nerveux avec en particulier les démences et plus spécifiquement la maladie d'Alzheimer.- Des difficultés d'accessibilité: physique aux soins problème de transport qu'elles engendrent.- Des modifications psychologiques dues au vieillissement notamment la dépression.- De la triangulation de la relation de soins en cas de dépendance.- De l'inaccessibilité financière.De ce fait, différents types de prise en charge doivent être envisagées :- Celle d'un patient apte à bénéficier des thérapeutiques classiques,- Celle, purement urgentiste, du patient profondément dément.La prise en charge des soins bucco-dentaires spécifiques aux personnes âgées dépendantes est donc une mission de santé publique devenue indispensable, par la spécificité de celle-ci et l'accroissement prévisibles des besoins dû à l'allongement de la vie.Il nous faut :- Préserver l'image corporelle et de la dignité de la personne. - Maintenir un état nutritionnel satisfaisant au maintien d'une autonomie fonctionnelle et de la qualité de vie.Mais surtout tenir compte du cadre juridique qui encadre cette prise en charge spécifique comme :- La Contention de la personne âgée et le respect du principe de précaution. - La Prévention du risque : comment concilier le droit à la sécurité de l'individu et privation de liberté et le respect de sa dignité ?- La Chute de la personne âgée au cabinet et la mise en cause de responsabilité médicale et/ou civile.- Le Respect du refus de soins de la Personne Agée entre maltraitance par contention et acharnement thérapeutique ou entre négligence par une non prise en charge et respect de la volonté de la personne âgée.- Le Devoir d'information et le recueil du consentement aux soinsComment s'en acquitter dans le cas d'une démence?- Le respect de la dignité de la Personne Agée et de son rythme de vie, répondre aux ses désirs de soins tout en prenant en compte les possibilités réelles à les supporter, ce qui pourraient limiter les possibilités thérapeutiques proposées; peut on en être responsable sur le fondement d'une perte de chance?Toutes ces considérations sont autant de paramètres à considérer lors de cette prise en charge spécifique par chacun d'entre nous mais les connaissons nous parfaitement ?

Conférenciers

DR STEPHANE NEYRET - Peut-on simplifier les techniques implantaires ?
DR PETER PRE - Peut-on simplifier les techniques implantaires ?
DR FRANCK RENOUARD - Peut-on simplifier les techniques implantaires ?
DR JEAN BUQUET - Peut-on simplifier les techniques implantaires ?
DR PETER PRE

Bibliographie

New challenge in treatment planning and execution for osseointegrated implant placement.
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Critères déterminant le succès clinique des implants dentaires ostéo-intégrés.
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