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Quintessence

Odontologie pédiatrique - 1999

Les fluorures : de l'efficacité à la fluorovigilance

Dominique LAURENT-MAQUIN

Qu’en est-il de l’efficacité des fluorures ? Quand et comment les fluorures confèrent-ils à la dent une protection contre la carie ? Fluoruration endogène ou topique ? La prescription des fluorures est-elle bien contrôlée ? Doit-on instaurer une fluorovigilance ?Le débat insistera sur la nécessité de réévaluer nos connaissances dans ce domaine.

Dr Tiphaine Davit-Béal - L'absence d'une ou plusieurs incisives chez l'enfant constitue une situation complexe à gérer pour le patient, ses parents et le praticien. Elle peut être d'étiologie variée : les dents peuvent être perdues lors d'un traumatisme ou lors des complications de celui-ci, lors d'anomalies de nombre par défaut (agénésie, hypodontie, oligodontie) ou encore lors d'atteintes carieuses sévères en cas de complications infectieuses. Chez le jeune enfant en denture temporaire, la maladie carieuse et les traumatismes sont des pathologies toutes deux très fréquentes avant 6 ans, expliquant la perte les incisives temporaires. La décision de remplacement des dents temporaires par une prothèse amovible ou fixée fait intervenir différents facteurs : le nombre de dents perdues, l'âge de l'enfant, sa motivation et celles de ses parents, sa coopération, la faisabilité de la réhabilitation et la possibilité de suivi, la maîtrise du risque carieux... . Heureusement, les dents temporaires sont amenées à être exfoliées et remplacées par les dents permanentes. Dans le cas des dents permanentes, les traumatismes et leurs complications peuvent engendrer la perte d'incisives centrales ou latérales. Lors de son apparition sur l'arcade, la dent permanente comme son parodonte est immature. Sa racine n'est pas complètement formée, généralement 1/3 à 2/3 de sa longueur radiculaire est édifiée, le canal pulpaire est très large et les parois radiculaires sont souvent très fines. La pratique d'activités sportives, fréquente à partir de 6 ans, et de sports parfois violents ainsi que la présence de malocclusions dans le secteur antérieur constituent des facteurs aggravants, augmentant la fréquence de survenue de traumatismes de la région antérieure. Les formes traumatiques de plus mauvais pronostic pour l'incisive permanente, qu'elle soit mature ou non, sont les fractures radiculaires longitudinales et verticales moyennes avec déplacement, les fractures corono-radiculaires complexes les expulsions sans réimplantation ou avec de mauvaises conditions de réimplantation. La perte dentaire s'accompagne d'une fonte osseuse qui complique les thérapeutiques ultérieures.Si l'agénésie de l'incisive centrale supérieure est très rare, l'absence d'une ou des deux incisives latérales maxillaires est beaucoup plus fréquente et un diagnostic précoce de la part du praticien et de l'orthodontiste permettra une meilleure prise en charge. Face à l'absence de dents dans le secteur antérieur, qu'elle soit d'origine traumatique, carieuse ou génétique, le praticien doit garder à l'esprit que la reconstitution prothétique d'usage, qu'elle soit conventionnelle ou implanto-portée ne pourra être réalisée qu'à la fin de la croissance. Le challenge à relever pour lui est alors de préparer l'avenir, de réduire les complications liées à la perte d'une ou plusieurs incisives, d'accompagner l'enfant au cours de sa croissance, en lui permettant de manger, parler, sourire, bref de grandir normalement. Chez l'enfant, l'objectif de la prothèse dans le secteur antérieur est donc de rétablir l'esthétique et les fonctions orales (mastication, déglutition, phonation), de maintenir la longueur d'arcade dans le plan horizontal et la dimension verticale d'occlusion. Cette prothèse évolutive doit s'adapter aux permutations dentaires et faire l'objet d'un suivi très régulier afin de vérifier l'hygiène bucco-dentaire, l'occlusion et les réponses tissulaires.Les difficultés résident dans le fait que le diagnostic est établi chez un enfant, individu en perpétuel remaniement et les thérapeutiques mises en ½uvre doivent être orientées vers l'évolution favorable des structures alvéolo-dentaires et vers l'harmonie de la croissance des maxillaires. Dans ce sens, elles devront être établies à court, moyen et long termes et réévaluées avec la croissance. La multidisciplinarité des traitements faisant appel à l'orthodontie, la parodontologie, la prothèse, l'implantologie nécessite une coordination des interventions parfois difficile à maitriser par l'omnipraticien. La longueur du temps thérapeutique peut également effrayer non seulement le praticien mais également l'enfant et ses parents.Dr Stéphane Barthelemi - L'absence d'une ou plusieurs dents chez l'enfant et l'adolescent peut être liée à une perte d'origine traumatique, carieuse ou à un problème d'agénésie dentaire. Un édentement dans le secteur antérieur pose de nombreux problèmes : esthétique et, par voie de conséquence, également psychologique et fonctionnel, car la langue vient bien souvent s'interposer dans l'espace édenté. L'orthodontie peut, dans certaines situations, pallier l'absence dentaire par fermeture des espaces, mais également préparer la denture avant la pose d'un futur implant. Les connaissances sur la croissance, en particulier sur la croissance alvéolaire continue imposent la pose d'un implant, en particulier dans le secteur antérieur, le plus tard possible.Dans ce cadre, le traitement d'orthodontie chez l'enfant et l'adolescent est souvent relativement long et comporte plusieurs phases. En effet la correction des malocclusions doit être réalisée dans la majorité des cas avant la fin de la croissance, afin de profiter d'un éventuel potentiel de croissance, lorsqu'un décalage squelettique est associé à l'édentement antérieur. L'ordre chronologique entre l'orthodontie et l'implantologie est toujours délicat, et la phase de contention orthodontique est longue. Cette dernière doit être immédiate, afin d'assurer l'esthétique faciale et dentaire, par le remplacement temporaire de la ou des dents absentes, et permettre une conservation des dents adjacentes au futur implant. Une deuxième phase orthodontique a minima, quelques mois avant la pose de l'implant, peut être à envisager afin de finaliser les axes dentaires et de faciliter la contention post-implantaire : il s'agit du concept de « valse orthodontique en trois temps ». Ce type de traitement en plusieurs phases nécessite une très bonne coopération du patient, pour un résultat esthétique et fonctionnel optimal. Il s'agit de traitements multidisciplinaires pour lesquels la coopération entre l'orthodontiste, l'implantologiste et le responsable de l'acte prothétique est importante et ce, à tous les stades du traitement :o lors de l'établissement du diagnostic afin de prévoir la pose d'un futur implant dans une zone osseuse et un support parodontal favorables,o pendant le traitement orthodontique pour la mise au point des axes dentaires de part et d'autre du futur implant o lors de la stabilisation orthodontique qui doit être effectuée après la pose de l'implant, afin de conserver l'espace pour la coiffe prothétique o et après la pose de cette dernière, afin d'assurer la stabilité de la denture et de l'occlusion. Le but de cette communication est d'aborder la collaboration entre l'orthodontie et l'implantologie, lors de l'absence dentaire dans les secteurs antérieurs et latéraux liés à une perte traumatique, carieuse ou une agénésie dentaire.Dr Thierry Denis - La prévalence des agénésies dentaires est environ 2 à 10 % de la population et leur fréquence varie en fonction du lieu géographique. Elles sont aussi plus fréquentes chez la femme que chez l'homme et la dent la plus souvent absente reste l'incisive latérale (20 % des cas d'agénésies).Le traitement de l'absence des incisives latérales par traumatisme ou agénésie, demeure un réel challenge, du fait même des contraintes esthétiques. Deux possibilités thérapeutiques s'offrent à nous au niveau de son remplacement :- La substitution, par fermeture de l'espace et migration orthodontique de la canine, en lieu et place de l'incisive latérale manquante. Cette solution thérapeutique offre l'avantage d'un traitement permanent et de courte durée, ne nécessitant pas de phase chirurgicale. Cependant, la forme de la canine et sa teinte plus prononcée ne s'approprient pas toujours à son positionnement au niveau de l'incisive latérale.- L'autre solution, consiste au contraire en l'ouverture des espaces et son remplacement prothétique, soit par bridge collé, soit par bridge fixe scellé sur piliers dentaires, soit, enfin, par implant et prothèse sur implant.Cependant certains obstacles anatomiques, des espaces inter-proximaux trop étroits ou encore des convergences radiculaires peuvent constituer des contraintes aux techniques implantaires. Lors d'atrophie osseuse et donc de concavité alvéolaire des aménagements osseux pré-implantaires seront obligatoirement nécessaires afin de pouvoir respecter un bon positionnement de nos implants au sein d'un volume osseux adéquat.Le positionnement tridimensionnel des implants est primordial et conditionne la réussite esthétique et fonctionnelle de la future prothèse implanto-portée. Il doit respecter certaines règles, afin de ménager un espace biologique péri-implantaire. L'espace biologique implantaire, constitué de l'attache épithélio-conjonctive, diffère par rapport à celui présent autour des dents naturelles, tant au niveau anatomique qu'histologique, et cette zone reste fragile.Dans le sens vertical, le degré d'enfouissement de l'implant est dépendant du positionnement des collets cliniques des dents bordant l'incisive latérale absente, mais il dépend aussi du diamètre de l'implant choisi. Plus l'implant sera de petit diamètre, plus le positionnement du col implantaire sera distant de la ligne des collets cliniques des dents adjacentes afin de ménager un espace suffisant dans l'élaboration du profil d'émergence du futur élément prothétique.Dans le sens horizontal, une distance d'environ 1,5 mm doit être respectée entre la dent naturelle et l'implant, afin de pouvoir conserver une bonne vascularisation osseuse et assurer ainsi le maintien de l'os à ce niveau. Les papilles seront alors soutenues et pourront être créées et conservées. Leur présence sera bien sur, gage de réussite, lors de la gestion d'un cas implanto-prothétique à ce niveau.Lors de la mise en place des implants, des dents provisoires seront réalisées. Elles nous aideront dans la gestion de la temporisation, souvent complexe dans ce type de traitement long et multidisciplinaire, mais surtout cette mise en situation esthétique immédiate participera à l'élaboration du profil d'émergence de la future prothèse.Après l'ostéo-intégration, la phase prothétique définitive pourra débuter. L'utilisation des techniques CAD-CAM et la possibilité de réaliser des piliers personnalisés scannés-usinés nous apportent aujourd'hui des solutions nouvelles dans cette phase d'élaboration prothétique délicate. Nous démontrerons leurs différents avantages, lors de leur utilisation en zone esthétique antérieure.

Conférenciers

DR MARIE LAURE BOY LEFEVRE - Efficacité des fluorures : bilan des données cliniques
DR ELMAR REICH - Fluoruration : endogène ou topique ?
PROFESSEUR DOMINIQUE LAURENT MAQ
PR JACOB M TEN CATE - Effets des fluorures sur la dynamique du processus carieux : implications cliniques
DR AGNES BLOCH ZUPAN - Du bon usage des fluorures : Fluorovigilance""

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