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Quintessence

Gestion - Animation Personnel - 2009

Analyser son activité : quels indicateurs de gestion utiliser et comment ?

Le cabinet dentaire d’aujourd’hui est une entreprise libérale de santé. Investissements, taxes, charges sociales, contraintes réglementaires, rien ne manque au tableau pour que le cabinet nécessite impérativement une gestion rigoureuse. Néanmoins, beaucoup de cabinets fonctionnent encore aujourd’hui à vue, au gré des fluctuations de trésorerie. Quelle que soit la forme juridique d’exercice, un certain nombre d’indicateurs sont nécessaires pour piloter nos entreprises. Pour les praticiens conventionnés, une partie de notre activité est soumise à des tarifs encadrés. La variable d’ajustement, constituée par les honoraires des actes à tarifs libres, permet de procéder à une péréquation visant à équilibrer la partie recettes de notre activité. Déterminer le montant de ces honoraires résulte d’un calcul devant intégrer un certain nombre d’indicateurs de gestion, dont la connaissance est un préalable essentiel à une gestion équilibrée. L’atelier de travaux pratiques sera consacrée à l’étude d’un cas général, puis les participants, munis de leur données, détermineront leurs propres indicateurs et effectueront un calcul de rentabilité et de tarif d’honoraires correspondant à leur exercice.XXXX

Dr Jean-Christophe Raymond - L'un des objectifs essentiel du diagnostic occlusal est de déterminer une position de référence mandibulo-crânienne., position de référence à partir de laquelle sera émise une proposition thérapeutique. Cette position de référence sera le fil conducteur des différentes séquences thérapeutiques. Une position de référence doit être reproductible, enregistrable, non affectée par le traitement.Les positions de références retenues en l'absence d'algies et de dysfonctionnements de l'appareil manducateur (ADAM) sont:- Occlusion d'Intercuspidie Maximale (OIM) = position de référence dentaire.- Relation centrée (RC) = position de référence articulaire.En l'absence d'ADAM le choix de la position de référence sera fonction:- de la valeur de l'OIM initiale.- de l'étendue de la réhabilitation prothétique envisagée.L'OIM est définie comme la position dentaire qui assure le maximum de contacts et d'engrènements entre les dents (Valentin). Cette position est indépendante de la situation des condyles dans les fosses mandibulaires.L'OIM doit assurer:- une stabilité de chaque organe dentaire.- une multiplicité des contacts occlusaux simultanés assurant la répartition des efforts sur l'ensemble de la denture même si les dents antérieures sont légèrement moins chargées- une position mandibulaire unique stable, reproductible qui facilite ainsi la fonction musculaire- une protection des ATM en phase de crispation musculaire.La reconstruction s'intègre dans l'OIM préexistante:- si l'OIM est fonctionnelle- si la reconstruction est de petite étendue.Dans les différentes situations cliniques envisagées l'examen clinique devra confirmer l'absence d'ADAM et la valeur de l'OIM initiale.L'OIM est fonctionnelle si elle respecte les fonctions de calage et de centrage. Le guidage doit être également contrôlé.Fonction de calage: points d'occlusion harmonieusement répartis permettant la stabilité de l'arcade et de chaque dent contre ses antagonistes.Fonction de centrage: faible décalage et seulement sagittal avec la relation centrée (inférieur à 1mm au niveau dentaire), dimension verticale d'occlusion en harmonie avec le cadre squelettique.Fonction de guidage: guidage incisif en propulsion, guide canin ou fonction de groupe travaillante en diduction assurant une désocclusion postérieure lors des mouvements excursifs en denture naturelle et en prothèse fixée.Le traitement prothétique envisagé devra être de petite étendue pour ne pas perdre les références dentaires qui assurent la validité de l'OIM.Les reconstructions prothétiques sur dents cuspidées ne participant pas au guidage et n'intéressant qu'une à deux dents intercalaires peuvent se contenter de l'affrontement de moulages d'arcades complètes positionnés manuellement.Les prothèses postérieures plus étendues ou terminales justifient l'enregistrement d'une table occlusale en Moyco limitée aux dents préparées pour faciliter le montage en OIM des modèles sur articulateur semi adaptable.Les couronnes réalisées doivent renforcer l'OIM initiale et s'intégrer dans le schéma occlusal préexistant.Les prothèses antérieures intercalaires d'un ou deux éléments doivent renforcer sans perturber le guidage antérieur fonctionnel préexistant. Une clé palatine en silicone des prothèses provisoires permet de reporter les formes des surfaces de guidage au niveau des prothèses d'usage.Au delà de deux éléments une table occlusale permet le montage des modèles en OIM sur articulateur semi adaptable. Une table incisive individualisée réalisée grâce aux moulages des prothèses transitoires permet de reporter les pentes de guidage souhaitées sur les prothèses d'usage.L'OIM est la position de choix par excellence si elle est fonctionnelle. Les reconstructions prothétiques de petites étendues sur dents naturelles ou sur implants doivent s'y intégrer et la renforcer.Les réhabilitations prothétiques peuvent si nécessaire renforcer le calage en augmentant le nombre des points de contact en OIM et améliorer leur répartition par une morphologie plus optimale de la surface occlusale.Le praticien doit s'assurer que le nouvel élément prothétique ne perturbe pas le centrage mandibulaire par la création de contacts prématurés en R.C.Les reconstructions prothétiques ne doivent pas perturber le schéma occlusal initial du patient en créant des interférences mais générer si nécessaire des courbes occlusales plus harmonieuses et renforcer le guidage antérieur.Dr Christophe Perez - Dans la pratique, lors de réhabilitation prothétique plus ou moins étendue, nous réalisons une succession d'étapes, avec comme objectif l'amélioration des fonctions occlusales. Le succès occlusal d'une intégration prothétique est la conjonction de divers facteurs : une répartition harmonieuse des contacts dento-dentaires et dento-prothétiques, la stabilité parodontale, la préservation du système ostéo-articulaire, mais aussi le « confort » ressenti par le patient.Les principales difficultés de ce type de traitement résident dans la phase initiale de réflexion établissant le projet prothétique ainsi que dans le transfert des paramètres de construction au laboratoire.Ces différentes étapes sont organisées, hiérarchisées en critères occlusaux de reconstruction.Après avoir déterminé le point et l'axe de référence, l'intégration prothétique passe par le choix de la relation interarcade. Dans les reconstructions prothétiques de petite étendue, nous utiliserons la relation dento-dentaire qui est l'Occlusion d'Intercuspidie Maximale (O.I.M). L'OIM) doit être, en l'absence de pathologie, la position de référence si les relations occlusales sont stables et reproductibles sur les dents naturelles ou les prothèses provisoires. Si les relations dento-dentaires sont instables, nous reconstruirons notre patient dans une relation articulaire qui est la relation centrée (R.C.). La RC est une situation condylienne de référence la plus haute, réalisant une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale, simultanée et transversalement stabilisée, suggérée et obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée. La relation centrée (RC) est une situation condylienne de référence sans contact dento-dentaire. Son enregistrement nécessite l'emploi d'un articulateur, d'une double base engrénée et d'au moins trois enregistrements afin de contrôler la reproductibilité de la position. Le critère de choix sera la relation intermaxillaire mandibulaire qui pourra être « enregistrable » tout au long d'un traitement prothétique.L'objectif de cette conférence est de monter, à travers différents cas cliniques, comment organiser facilement un traitement prothétique en R.C. afin d'obtenir des résultats systématiques et maitrisés permettant une intégration quel que soit le schéma occlusal du patient.Pr Sandro Palla - Il est fréquemment nécessaire de modifier la dimension verticale d'occlusion (DVO) et dans le même temps, il faut apprécier les conséquences négatives potentielles de ce changement, particulièrement pour une augmentation au-delà de l'espace libre interocclusal existant. En effet la littérature abonde de rapports indiquant que les changements de la DVO sont néfastes pour l'appareil manducateur en pouvant causer des douleurs musculaires et des douleurs des articulations temporo-mandibulaires, en augmentant les mobilités dentaires et l'intrusion des dents, en favorisant les usures dentaires ou en accélérant la résorption osseuse sous une prothèse amovible. Les faits cliniques et expérimentaux démontrent cependant, qu'en réalité, les modifications de la DVO sont généralement bien tolérées. De plus, une récidive de perte de la DVO, quand elle se produit, se manifeste dans les six premiers mois et n'est jamais complète même si la DVO est augmentée au-delà de l'espace libre interocclusal. Ceci est dû à l'adaptation musculaire et aux modifications de longueur des muscles comme cela a été documenté formellement pour les muscles manducateurs. Par exemple, le tonus musculaire des muscles élévateurs n'augmente pas, comme cela a été proposé par beaucoup de dentistes, mais il diminue après une augmentation de la DVO.En clinique, les problèmes principaux apparaissent à cause du fait qu'il n'y a pas de méthode validée pour déterminer la dimension verticale (DV) correcte et aussi par le fait que le changement de la DVO sera suivie d'un récidive ou pas. Bien que des appareils électroniques permettent d'enregistrer la DV avec précision, la détermination de la DVO, en définitive, se base sur l'appréciation du praticien et est souvent déterminée et guidée par des facteurs esthétiques et techniques. Heureusement, les symptômes, quand ils apparaissent, disparaissent en 10 à 15 jours et la récidive de perte de la DVO n'est pas régulière mais aléatoire et dans la majorité des situations de modification de la DVO il est judicieux d'attendre quelques mois avant d'envisager la reconstruction finale pour éviter les effets secondaires négatifs.Pour obtenir une dimension verticale correcte il est nécessaire de contrôler la diimension verticale posturale avant de commencer la réhabilitation. Il y a deux situations qui demandent une approche différente :- La DVO est diminuée mais la dimension verticale posturale ou de repos semble esthétiquement correcte, et il y a un espace interocclusal suffisant pour une reconstruction approporiée : l'espace libre interocclusal est important.- La DVO et la dimension verticale posturale ou de repos sont diminuées à un tel point que le profil n'est pas harmonieux et il n'y a pas assez de place pour la reconstruction : l'espace libre interocclusal est faible.Dans la première situation, il est possible de procéder au rétablissement d'une nouvelle DVO en l'augmentant de plusieurs millimètres. Dans la seconde situation, il faut envisager de procéder par étapes en augmentant la dimension verticale par des restaurations provisoires jusqu'à ce que la DVO recherchée soit obtenue. En conclusion, le littérature et la bonne pratique clinique monternt que la DVO peut être modifiée et en particulier, peut être augmentée à la fois chez les patients en denture naturelle ou dans les situations de denture abrasée sans conséquence pour la santé de l'appareil manducateur grâce au degré élevé de l'adapation des muscles et à des changements de leur longueur.

Conférenciers

MR MANUEL DE JUAN
DR PHILIPPE SERGNI
MR JULIEN ROCHAT
MME MARTINE MAIGNAN
DR VINCENT ARNOLD
DR STEPHANE DIAZ
DR JEAN MARC CORROYEZ

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