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Quintessence

Environnement - 1999

Odontologie légale

Marie-Hélène CHERPIN

Plus de cent ans après la naissance de l’Identification Odontologique lors de l’incendie du Bazar de la Charité en 1897, nous ferons le point sur les techniques récentes qui ont montré une fois de plus leur efficacité lors de la catastrophe du Tunnel du Mont Blanc. Les techniques odontologiques sont complétées par les tests génétiques dans les cas complexes. Les morsures animales de plus en plus dénoncées donnent lieu à réparation juridique : conduite à tenir par les odontologistes.

Dr Virginie Dousset - La douleur est décrite comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion ou non. Cette définition souligne donc, d'emblée, l'importance de la composante émotionnelle, cause et/ou conséquence de la douleur. Elle incite aussi à entendre l'authenticité de la plainte douloureuse chez les patients pour lesquels de nombreuses investigations complémentaires échouent à identifier un élément lésionnel. Une autre définition de la douleur est « la douleur est ce que la personne qui en est atteinte dit qu'elle est. Ce symptôme existe dès lors qu'elle affirme la ressentir, qu'une cause soit identifiée ou non. »Les bases neurophysiologiques et anatomiques de la douleur, complexes, faisant intervenir de nombreux systèmes inhibiteurs, excitateurs, à plusieurs niveaux (nocicepteur, corne postérieure de la moelle, tronc cérébral, thalamus, etc....) expliquent la variabilité de la plainte douloureuse, qui ne saurait être considérée comme la simple propagation d'un potentiel d'action de la périphérie (neurone afférent primaire), vers le cortex cérébral ou se tient l'intégration de la perception douloureuse. Une démarche d'évaluation structurée, rigoureuse, doit être menée auprès des patients, en ayant 3 objectifs principaux dont le premier est la détermination du ou des mécanismes de la douleur, nociceptif et/ou neuropathique. Cette démarche permet de choisir la stratégie thérapeutique la plus adaptée au sein de l'arsenal pharmacologique et non pharmacologique. En effet, les douleurs nociceptives seront traitées le plus souvent avec l'un des paliers de la classification des antalgiques de l'OMS. Les douleurs neuropathiques quant à elles seront traitées par des antiépileptiques et/ou des antidépresseurs, souvent aussi par des techniques de stimulation électrique, implantées ou non. Quelque soit le, les mécanismes d'une douleur, il est nécessaire de la quantifier, si possible avec les outils permettant une autoévaluation, ou avec des échelles d'hétéroévaluation pour les sujets non communiquants (enfants, personnes âgées, polyhandicapés...). Les retentissements de la douleur nécessitent eux aussi un temps d'évaluation spécifique, en particulier le sommeil, l'humeur, les aspects sociaux, familiaux, professionnels, mais aussi d'éventuels litiges en cours avec les organismes sociaux, l'employeur, les compagnies d'assurance....Dans tous les cas, la stratégie thérapeutique proposée au patient sera déterminée en ayant tenu compte de ses croyances par rapport aux causes, mécanismes de sa douleur, mais aussi de ses attentes et préférences. Cette alliance thérapeutique est indispensable dans le contexte de la prise en charge d'un patient douloureux.Dr Daniel Anastasio - Les indications de l'anesthésie générale en Odontologie sont définies par l'HAS (2005) selon trois critères :- liés à l'état général du patient : troubles comportementaux, accessibilité buccale d'origine mécanique ou reflexe, pathologie orale lourde et pressante.- Liés à l'intervention : interventions lourdes et complexes, état infectieux en urgence.- Liés à l'anesthésie locale par un niveau insuffisant d'analgésie après des tentatives itératives à l'état vigile.Les avantages de la sédation par inhalation de Meopa sont multiples :- Technique simple et fiable- Bonne tolérance- Peu d'effets secondaires- Compléter notre arsenal thérapeutique- Réduire le nombre d'interventions au bloc opératoire- Traiter certains patients limites d'un point de vue comportementalLa sédation intraveineuse (SIV) est une procédure qui consiste à administrer par voie veineuse certaines substances dans le but d'atténuer l'état de conscience du patient qui subit une intervention diagnostique ou thérapeutique, de sorte qu'il puisse maintenir lui-même la perméabilité de ses voies aériennes et répondre correctement aux stimulations et aux ordres verbaux.Cette technique associée à l'utilisation intraveineuse unique de Midazolam permet de répondre à la prise en charge de patients sans recours à l'anesthésie générale, mais un cadre d'organisation médicale spécifique. Ces deux types de sédation sont des moyens efficaces de prise en charge orale de patients. Elle sont complémentaires à l'anesthésie générale et ouvrent de larges perspectives d'avenir à notre discipline.Pr Alain Woda - Les douleurs de la sphère orofaciale peuvent être dissociées en trois groupes. Le premier groupe est formé par les symptômes douloureux de maladies organiques telles la sinusite aiguë, les pulpites ou desmodontites aiguë induites par les caries dentaires ou les otites aiguës. La douleur n'est ici qu'un symptôme qui disparaît lorsqu'un traitement causal adapté est mis en ½uvre. Le second groupe est constitué d'entités algiques évoluant sur un mode chronique ou récurent et qu'on pourrait qualifier de neurologiques µ. A l'exemple de la migraine, de l'algie vasculaire de la face ou de la névralgie du trijumeau, ces entités sont assez bien définies et souvent prises en charge par le généraliste ou le neurologue. Les modalités diagnostiques et thérapeutiques sont bien codifiées et exposées dans tous les traités, systèmes de classification et revues de synthèse. Leur diagnostic doit être connu du chirurgien dentiste qui est amené à faire des diagnostic différentiels. Un troisième groupe est constitué des douleurs orofaciales idiopathiques. Leur tableau clinique est mal défini, leur physiopathologie peu connue et leur prise en charge difficile. Comme elles peuvent être très invalidantes pour le patient, elles constituent une source fréquente d'échecs pour le praticien. Une difficulté supplémentaire tient au fait qu'elles se situent à l'interface de plusieurs disciplines puisqu'elles n'entrent pas dans le cadre d'une spécialité ou d'une discipline médicale précise. Les chirurgiens dentistes, médecins généralistes, neurologues et oto-rhino-laryngologistes sont les plus fréquemment consultés. Une autre de leurs caractéristiques est de ne présenter aucun ou très peu de signe visibles. En l'absence de signes " objectifs µ le patient entend souvent nier la réalité organique de sa douleur qui est qualifiée de psychologique. Il se sent alors mis en cause par un état algique qui serait illégitime puisqu'il en serait responsable. Enfin une dernière difficulté tient à l'imprécision taxonomique dans laquelle ces algies sont plongées. Compte tenu des incertitudes quant à leur individualité et à leur place dans les systèmes de classification, elles seront présentées dans un cadre large, celui des douleurs orofaciales idiopathiques. Pr Antoon De Laat - Lorsque les patients se présentent au cabinet avec une douleur de la sphère orofaciale, l'essentiel pour le diagnostic et l'approche thérapeutique est de déterminer le processus qui contribue à l'apparition et l'entretien de leur douleur. Une distinction majeure doit être faite entre, d'une part, les douleurs nociceptives (inflammatoires) dans lesquelles un trauma ou une irritation tissulaire produisent et soutiennent la douleur par des réactions inflammatoires, et d'autre part, les douleurs neuropathiques dans lesquelles le système neuronal qui perçoit la douleur est sensibilisé et persiste à informer de la douleur, même quand le facteur provoquant est éliminé. Ceci implique des neurotransmetteurs différents. Comme dans le reste de notre corps, ces deux types de douleurs sont présents dans la cavité buccale et la région orofaciale : - les douleurs inflammatoires, nociceptives, sont les plus nombreuses : pulpites, inflammations des muqueuses, douleurs après extraction, douleurs articulaires et musculaires aigües...- les douleurs neuropathiques comme les névralgies du trijumeau, les odontalgies atypiques, les stomatodynies,... mais aussi partiellement les douleurs musculo-squelletiques quand elles deviennent chroniques.Des techniques diagnostiques basées sur l'anamnèse, les données cliniques et des blocs anesthésie diagnostiques vont aider à préciser cette nature de la douleur. Evidemment, tout cela aura aussi des conséquences majeures dans la stratégie pour gérer la douleur: par exemple, le traitement local intra et extra-oral, l'utilisation de médications antalgiques (NSAIDs versus médications antineuropathiques tels les antidépresseurs, anti-épileptiques,...). De plus une collaboration multidisciplinaire s'imposera. Illustrée par des cas cliniques, la conférence essaiera d'éclaircir la démarche diagnostique et l'approche pluridisciplinaire des douleurs nociceptives et neuropatiques. Dr Cédric Mauprivez - Beaucoup de spécialités pharmaceutiques antalgiques sont disponibles sur le marché, mais cette diversité ne correspond pas à une grande variété de classes pharmacologiques. En effet, les antalgiques classiques regroupent 3 types de molécules : le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les opioïdes. Les autres sont, soit des produits peu utilisés (floctafénine, néfopam), soit réservés aux douleurs neuropathiques (antidépresseurs, antiépileptiques). Les critères de choix de ces différents produits tiennent essentiellement du type de douleur et du mécanisme physiopathologique associé (douleur nociceptive, douleur neuropathique) ainsi que de son intensité (douleur légère, modérée, intense). Quelle que soit la situation clinique rencontrée, les contre-indications, mises en garde et précautions d'emploi des traitements antalgiques envisagés, le terrain, l'âge du patient (enfant, adulte, sujet âgé) et les traitements concomitants devront être pris en compte afin d'anticiper et prévenir les risques d'effets indésirables. Les douleurs rencontrées dans notre pratique quotidienne, sont majoritairement des douleurs nociceptives aiguës d'origine inflammatoire (douleur pulpaire, parodontale ou post-opératoire). Ce type de douleur répond favorablement aux antalgiques. Pour des douleurs faibles, il est recommandĂ© de prescrire en premiĂšre intention du paracĂ©tamol Ă  dose optimale (1000 mg par prise toutes les 6 heures). Pour des douleurs modérées Ă  intenses ou insuffisamment soulagĂ©es par le paracĂ©tamol, plusieurs options sont possibles : AINS à doses antalgiques ou traitement antalgique de palier II par opioïde faible. Les molécules AINS d'intérêt se limite aux AINS aryl-carboxylique avec comme chef de file, l'ibuprofène. L'association d'un opioïde faible à antalgique périphérique doit être privilégiée à un opioïde faible seul car elle permet de diminuer la dose de l'opioïde et potentiellement le risque d'effets indésirables. Depuis le retrait du marché des spécialités contenant du dextropropoxyphène (association paracétamol/ dextropropoxyphène et association paracétamol/ dextropropoxyphène/ caféine) en mars 2011, les molécules opioïdes faibles d'intérêts sont la codéine et le tramadol. En cas de douleurs intenses et non calmées par les antalgiques de palier I ou II aux doses efficaces, il est recommandé d'instaurer une analgésie dite « multimodale » associant AINS et paracétamol + codéine ou tramadol. Le recours à un antalgique de palier III (morphine à libération immédiate) ou à un bloc anesthésique des influx nociceptifs peut être discuté en cas de douleurs très intenses, selon l'urgence à un soulagement et le contexte clinique. La persistance de douleurs rebelles aux antalgiques cités précédemment doit conduire à réévaluer le diagnostic initial, la qualité du traitement causal et enfin d'évoquer la possibilité d'une douleur neuropathique. Les particularités sémiologiques et physiopathologiques des douleurs neuropathiques seront brièvement rappelées. Ce type de douleur, étant associée à une lésion neurologique qu'elle soit séquellaire (complication d'un geste chirurgical, douleurs postzostériennes) ou symptomatique (névralgie faciale, stomatodynies, « burning mouth syndrom ») répond à des stratégies et à des schémas thérapeutiques différents. Le traitement des douleurs neuropathiques fait appel à plusieurs familles de psychotropes. Les antiépileptiques sont particulièrement indiqués dans la prise en charge de la composante fulgurante (douleur paroxystique) de la douleur neuropathique et dans la névralgie essentielle du trijumeau. Les produits les plus utilisés sont la gabapentine, la prégabapentine, la carbamazépine. Les antidépresseurs imipraminiques à doses antalgiques (clomipramine, amiprytyline, impramine) sont principalement prescrits en cas de douleurs neuropathiques chroniques. Enfin, plus récemment une benzodiazépine (clonazépam) et un antipsychotique (tiapride) ont fait la preuve de leur efficacité dans des essais contrôlés dans le traitement des algies rebelles aiguës ou chroniques de l'adulte. Les objectifs de cette séance seront d'identifier les molécules d'intérêt à la fois chez l'enfant et l'adulte ainsi que d'exposer les différents schémas thérapeutiques (dose, rythme d'administration, durée de traitement) actuellement recommandés pour chaque type de douleur en prenant appui sur les référentiels existants. "

Conférenciers

DR HELENE CHERPIN
DR JEAN CLAUDE BONNETAIN - Méthodologie de catastrophe
DR JEAN YVES ROPERS - L'état antérieur, sur quelques exemples
DR GUY COLLET - Le droit de rétention en matière de prothèse dentaire est-il acceptable ? Que faire avec les mauvais payeurs ?
DR JEAN YVES ROBLIN - L'état antérieur, sur quelques exemple
DR ANNE SOPHIE LABYT LEROY - L'odontologiste face aux morsures : aspects pratiques au cabinet dentaire, aspect judiciaire, le secret médical.
DR CHARLES DANJARD - Odontologie médico-légale extrême : la catastrophe du Mont Blanc
DR CLAUDE LABORIER - Les dents suffisent !!
DR CHARLES GEORGET - Les obligations du chirurgien dentiste
DR CLAUDE LABORIER - Méthodologie de catastrophe
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