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Quintessence

Occlusodontologie - 2009

Position de référence en prothèse : choix, enregistrement, laboratoire, finition

Au moment d’enregistrer l’occlusion pour la réalisation d’une prothèse, le praticien doit-il enregistrer l’occlusion du patient en arguant que celle-ci lui est habituelle ou doit-il chercher une autre position qui serait garante d’une meilleure qualité prothétique ?Ce choix dépend de critères qui doivent être considérés avant d’entreprendre le traitement prothètique.L’occlusion d’intercuspidie maximale de mon patient est elle physiologique ?La mandibule occupe-t-elle une position en harmonie avec les structures musculo squelettiques (différentiel faible et strictement sagittal avec la relation centrée ; DVO harmonieuse) L’O.I.M. sera-t-elle conservée lors des différentes interventions pré-prothétiques ?En prothèse fixée, la préparation corono-périphérique des dents piliers ou l’avulsion de certaines dents non conservables, font perdre les contacts occlusaux qui créaient cette O.I.M. Elle devient alors impossible à reproduire de façon fiable au laboratoire, comme au cours du traitement et perd la qualité réitérative essentielle d’une position de référence.En l’absence de ces critères, la relation intermaxillaire à privilégier sera une position à référence articulaire correspondant à une coaptation bilatérale condylo-disco-temporale haute, simultanée, obtenue par contrôle non forcé, réitérative dans un temps donné et pour une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement de rotation mandibulaire. C’est la relation centrée.L’OIM est définie uniquement par le maximum de contacts simultanés entre les arcades maxillaire et mandibulaire. Ceci suppose de n’interposer aucun matériau d’enregistrement entre les dents qui participent à la stabilité des rapports inter-arcades (ce qui n’est pas le cas des dents préparées).A l’inverse, L’ORC est une position définie par les articulations temporo-mandibulaires. L’enregistrement de cette position doit donc se faire sans aucun contact dentaire. Ceci implique l’utilisation systématique d’un matériau d’enregistrement qui ne devra présenter aucune perforation. L’impossibilité pour le patient de garder cette position pendant longtemps exclut les matériaux avec un temps de prise prolongé.En fonction des situations cliniques, les séquences thérapeutiques seront différentes. Si le projet prothétique est de faible étendue dans une OIM fonctionnelle : la reconstruction prothétique sera réalisée dans cette OIM.Une reconstruction incluant des structures de guidage ou de calage nécessitera un transfert préalables des paramètres de l’occlusion sur un articulateur.Si la reconstruction est de grande étendue, la perte des références dentaires au cours du traitement, impose une reconstruction en Relation Centrée. La nouvelle occlusion en RC sera réalisée sur un articulateur semi-adaptable sous forme de cires de diagnostic à partir desquelles seront réalisées des prothèses provisoires. Le port des ces prothèses permet de valider la fonctionnalité du nouveau schéma occlusal, avant de réaliser les prothèses d’usage.Elle permet au praticien de réaliser une reconstruction prothétique, dans une position physiologique parfaitement tolérée par l’ensemble du système manducateur, reproductible et réenregistrable tout au long du traitement et parfaitement simulée sur un articulateur semi-adaptable. Il est indispensable, compte tenu de la complexité des phases cliniques et de laboratoire, de contrôler, au cours du traitement et en fin de traitement, la pérennité de la position de référence.XXXX

Dr Sylvia Riemenschneider-Chillès - Cette conférence présente une méthode de traction et de mise en place de dents incluses utilisant comme unique ancrage un système innovant constitué de deux mini-vis et d'un bras de traction. Celui-ci tracte directement la dent incluse avec un contrôle tridimensionnel, ce qui permet de s'affranchir de tout autre appareillage orthodontique. La procédure générale de dégagement et de collage des dents incluses, puis la mise en place chirurgicale du système de traction seront exposées en détail et illustrés à l'aide de cas cliniques.La prise en charge des dents incluses est pluridisciplaire avec un volet chirurgical et un volet orthodontique. C'est le dialogue entre ces deux spécialités qui permet d'établir un plan de traitement cohérent. La localisation de la dent incluse est primordiale et basée autant sur des indices cliniques que radiologiques.Après dégagement de la dent, le collage du bracket se fait toujours en per-opératoire. Il permet de fixer une ligature qui, après repositionnement du lambeau, fera son émergence le plus proche possible de la position définitive de la dent.Le dispositif de traction autonome (appelé « CT8-1 » pour Cortical TMA, terminaison en forme de « 8 » à un bras), est mis ensuite en place. Il est constitué de deux mini-vis fixant une connectique directement contre la surface osseuse. Elles sont placées sous le périoste en fond de vestibule. La connectique est formée de deux boucles dans lesquelles passent les vis, et d'un bras qui émerge dans la cavité buccale à travers la muqueuse libre.Il sera ensuite terminé en crochet et connecté avec la ligature de la dent à déplacer. Il crée un nouveau paradigme : celui de l'ancrage direct actif. Les sites anatomiques d'implantation sont tous extra-alvéolaires, en fond de vestibule. Les zones recherchées sont celles présentant un os cortical épais et dense, sans proximité d'éléments anatomiques à risque. Comme les vis sont courtes (5mm) et ne dépassent quasiment pas la corticale, il y a moins de risques anatomiques qu'avec des vis longues qui plongent, elles, dans l'os spongieux. Polyvalentes, elles peuvent être placées quasiment partout, excepté bien entendu dans la zone du foramen mentonnier, mais leurs localisations les plus fréquentes pour les tractions de dents incluses sont la ligne oblique externe et le bord antérieur la branche montante à la mandibule, et le processus zygomatique du maxillaire. Ainsi, leur position ne limite pas l'amplitude des mouvements dentaires. Les mini-vis corticales courtes se révèlent être une excellente alternative aux mini-vis transgingivales classiques et aux mini-plaques. Elles allient la simplicité d'utilisation des premiéres à la fiabilité des secondes, et leur polyvalence leur permet d'être utilisées dans de très nombreuses situations cliniques difficiles.Leur pose et leur dépose demeure rapide et facile. Ni lambeau ni sutures ne sont nécessaires, les suites opératoires sont limitées et les risques anatomiques réduits.Le système CT8 est le seul système à ancrage osseux permettant à la fois la traction et la mise en place finale des dents incluses avec un contrôle tridimensionnel. Il est donc totalement autonome et permet de se passer de tout autre appareillage. Le risque de mouvements parasites est éliminé et le risque de rhizalyses des dents adjacentes lors du déplacement de la dent incluse est fortement diminué.Dr Jean-Baptiste Charrier - Les demandes de traitement orthodontique chez l'adulte ne cessent d'augmenter. Cette population souhaite que le traitement soit le plus rapide possible. Les corticotomies alvéolaires sont une chirurgie de scarification de la corticale alvéolaire. Cette technique consiste dans sa version conventionnelle à récliner un lambeau de gencive de pleine épaisseur et à effectuer des sections superficielles de l'os alvéolaire pénétrant à peine l'os médullaire dans la région où il est souhaité une résistance alvéolaire amoindrie et un déplacement rapide des dents. Inspirées par les premières corticotomies segmentaires décrites par Köle, les techniques de corticotomies ont intéressé depuis de nombreuses équipes. Des travaux expérimentaux ont démontré l'intérêt et la fiabilité de ces techniques. On considère actuellement que le principe des corticotomies alvéolaires est le même que pour la consolidation des foyers de fractures. Toute modification du turnover osseux, qu'elle soit médicamenteuse ou chirurgicale, entraine des variations dans la vitesse de déplacement orthodontique. Il ne s'agit pas de mobiliser les dents ni de les rendre plus mobiles, il s'agit de faire une activation métabolique régionale dont les mécaniques orthodontiques conventionnelles vont permettre de déplacer physiologiquement les dents, plus rapidement avec des forces moindres. La période de consolidation permettra de maintenir une mobilité dentaire augmentée pendant un certain temps après l'intervention.Les corticotomies de l'os alvéolaire permettent d'accélérer les mouvements dentaires par rapport à un traitement orthodontique conventionnel. Cette technique chirurgicale s'est développée considérablement ces dernières années et de plus en plus de praticiens lui font confiance. Des évolutions techniques récentes permettent aujourd'hui le développement d'une approche des corticotomies dite mini-invasive pratiquée sans l'élévation de lambeaux gingivaux.Le développement du Traitement Orthodontique combiné aux Corticotomies ouvre de nouvelles perspectives et apporte des solutions à certaines limites du traitement orthodontique adulte. Cette méthode présenterait de nombreux bénéfices comme la réduction de la durée de traitement, une meilleure expansion, un mouvement dentaire différentiel, une plus grande possibilité de traction des dents incluses et une plus grande stabilité post-thérapeutique. A travers la description de cas cliniques, nous proposons une mise à jour des données actuelles sur les corticotomies, en décrivant les différentes techniques chirurgicales « invasives » et « mini-invasives » avec leurs avantages et leurs limites. Les perspectives d'application des corticotomies en pratique clinique courante sont exposées. Les données scannographiques et par imagerie cone beam concernant l'ostéogenèse induite par les corticotomies sont présentées, ainsi que les perspectives de recherche clinique sur la perfusion dentaire avant et après corticotomies.Dr Chawket Mannaï - Lors du traitement des malformations dento-faciales, l'équipe dentaire, travaillant étroitement ensemble, doit connaître les possibilités et les limites pour chaque praticien. Le chirurgien oral doit être conscient de la mécanique et des techniques utilisées pour le traitement orthodontique. De même, l'orthodontiste doit être parfaitement au courant dans le détail de la chirurgie orthognathique et chaque fois que c'est possible, participer à l'intervention. Dans tous les cas et avant le début du traitement, le chirurgien et l'orthodontiste doivent se réunir pour définir précisément le plan de traitement ainsi que le rôle complémentaire indissociable au succès de la chirurgie. De plus, les déplacement des dents ou des structures osseuses, sont souvent accompagnées d'un changement au niveau des tissus mous. Selon le type de mouvement, ce changement peut être considérable et peut varier de façon significative selon le type de mouvement. Si des résultats esthétiques optimaux sont souhaités, le chirurgien oral et l'orthodontiste doit connaître les ratios spécifiques dans les mouvements des structures osseuses et des tissus mous de support.Cette présentation a pour but de résumer les possibilités orthodontiques et chirurgicales dans les trois dimensions de l'espace.Dans le plan frontal, il s'agira de corriger les désordres dento-maxillaires transversaux. Une attention particulière sera donnée à la constriction maxillaire et son traitement tant par le biais de l'orthodontie que par la chirurgie distractive.Dans le passé, l'élargissement de la mandibule était difficile à réaliser et était limité par les tissus mous et les risques potentiels liés à la rotation du condyle. Aujourd'hui, grâce à l'utilisation de la distraction osseuse, nous sommes capables d'atteindre un élargissement conséquent de la mandibule avec un minimum d'effets indésirables.Le rétrécissement de la mandibule est techniquement réalisable, mais très rarement nécessaire, car l'expansion maxillaire est plus indiqué dans la grande majorité des cas. Néanmoins, si cela s'avérait nécessaire dans de rares cas, elle peut nécessiter l'extraction d'une incisive inférieure.Le menton est sans doute le seul élément des maxillaires, qui peut être déplacé dans n'importe quelle direction de l'espace. Expansion et rétrécissement du menton sont des compléments très communs et utiles à la chirurgie orthognathique et à l'équilibre du visage. En cas d'expansion génienne, une greffe osseuse ou des blocs d'hydroxyapatite peuvent être facilement insérés et fixés.Dans le plan sagittal, il s'agira de corriger les malformations dans le sens antéropostérieur bien décrites par la classification d'Angle. Les traitements des classes II et III seront revus notamment l'avancée ou le recul du maxillaire et de la mandibule et la combinaison de ces 2 techniques. Les changements esthétiques associés à ces techniques sont importants et doivent être pris en considération préalablement a la chirurgie. C'est souvent le diagnostic esthétique qui guidera le mouvement des maxillaires.Enfin dans le sens vertical, il s'agira de modifier la hauteur des étages moyens et inférieurs. Ces chirurgies sont presqu'exclusivement adressées au maxillaire. La correction se fera soit par impaction soit par augmentation qui peut être ou non associée à une greffe. Cette dernière technique a évolué considérablement pour limiter les phénomènes de récidive.

Conférenciers

DR JEAN FRANCOIS CARLIER
DR OLIVIER LAPLANCHE - Critère de choix de la position de référence en prothèse quotidienne
DR MARC SOUS - Reconstruction en relation centrée : choix, enregistrement, simulation au laboratoire, finition clinique
DR JEAN PHILIPPE RE - Restauration en O.I.M. : choix, enregistrement, simulation au laboratoire, finition clinique

Bibliographie

Conformative, re-organized or unorganized
DAVIES S. - 2004
Dental Update 334-45, July/August
Empreintes et moulages
LAPLANCHE O., SARLIN J.J. - 2000
Occlusodontie Pratique. Paris : Ed. CdP ; chap.11
La simulation de l’occlusion en prothèse fixée
LAURENT M., AMSELLEM J., RE J.P., LABORDE G. - 2004
Les cahiers de prothèse ; 128 : 21-30
Choix et enregistrement de la position de référence
LAURENT M., LABORDE G., ORTHLIEB J.D. - 2000
Occlusodontie Pratique. Paris : Ed. CdP ; chap.9
La relation centrée myostabilisée : un concept simple, physiologique et consensuel
ORTHLIEB J.D., RE J.P., PEREZ C., DARMOUNI L., MANTOUT B., GOSSIN G., GIRAUDEAU A. - 2008
Les cahiers de prothèse, n°141, 13-21 ; mars
Relation Centrée physiologique ou pathologique
ORTHLIEB J.D., SOUMEIRE J.
Journal de Parodontologie - Vol 11 N°2/92 - pp. 221 à 228
Critères d’enregistrement clinique de la position occlusale de référence
LAURENT M., LAPLANCHE O., LABORDE G., ORTHLIEB J.D. - 2000
Synergie prothétique - Vol 2. n°4 - pp 247 à 259 - septembre
La Relation centrée
BROCARD D. - 2000
Occlusodontie pratique ; 23-29 ; Edition CdP, Paris
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