visuel-mediatheque

Quintessence

Parodontologie - 2009

Faut-il encore utiliser des matériaux de comblement en parodontologie ?

Les maladies parodontales sont des pathologies multifactorielles d’origine infectieuse entrainant la destruction de l’os alvéolaire. Afin de réparer les défauts intra-osseux, les matériaux de substitution osseuse ont été largement utilisés avec succès.Le traitement chirurgical des parodontites répond à des conditions cliniques bien définies : poche résiduelle > à 5mm après thérapeutique initiale, saignement au sondage, contrôle de plaque correct.Le praticien est confronté à de multiples produits proposés par les industriels : existe-t-il un matériau de comblement idéal, tant cliniquement qu’histologiquement ?L’objectif de toute thérapeutique est de régénérer les structures détruites par la pathologie parodontale : quels espoirs, quelles utilisations pouvons nous accorder à ces nouveaux matériaux ? Au cours de cette séance, les conférenciers insisteront sur l'utilisation clinique de ces matériaux, sur le résultat que nous pouvons obtenir et nous éclaireront sur de nouveaux matériaux qui sont ou qui vont bientôt nous être proposés.XXXX

Dr Jean-François Keller - Depuis plusieurs années, les thérapeutiques implantaires se sont imposées dans notre exercice comme une alternative aux prothèses amovibles et aux prothèses fixes dento-portées. Il est actuellement admis que les éléments implantaires présentent un très bon taux de survie, variant entre 90 et 95% sur des périodes allant de 5 à 10 ans. Cependant, après obtention de l'ostéo-intégration, des complications inflammatoires d'origine infectieuse peuvent affecter les tissus péri-implantaires : mucosite, péri-implantite. Alors que la mucosite est une atteinte réversible affectant les tissus mous, la péri-implantite est associée à une destruction de l'ostéo-intégration. Ces complications, souvent asymptomatiques, affectent 30 à 60% des individus et 12 à 40% des implants. Les péri-implantites n'affectent pas tous les patients de façon similaire. En effet, la répartition non aléatoire des pathologies péri-implantaires au sein de la population laisse envisager l'existence de facteurs de risques. Parmi ces facteurs on retrouve le passé parodontal du patient. En effet, de nombreuses revues de littérature ont observé une augmentation significative de la prévalence des péri-implantites chez les sujets ayant été traités d'une parodontite. Ces patients présentent 3,1 à 4,7 fois plus de péri-implantites que les patients sans antécédent de maladie parodontale.Tout comme les parodontites, les péri-implantites sont des infections opportunistes. Ces deux pathologies possèdent une étiologie commune et des signes cliniques similaires. Il semble donc raisonnable de penser que les processus étiopathogéniques des parodontites et des péri-implantites sont proches et que leurs facteurs de risques sont semblables. En réalité, les trois principaux facteurs de risques des maladies parodontales représentent également des facteurs de risques des péri-implantites (faible niveau d'hygiène, consommation de tabac, diabète). De plus, il existe une grande similitude infectieuse entre les maladies parodontales et péri-implantaires. De ce fait, les sites parodontaux agissent comme de véritables réservoirs bactériens contenant de nombreux micro-organismes parodontopathogènes. Dans les 10 jours qui suivent la mise en place d'un implant on observe sa colonisation par les bactéries pathogènes présentes dans les sites parodontaux. L'identification des facteurs de risques des péri-implantites permet une meilleure compréhension et un meilleur suivi de certains sujets à risque de développer une péri-implantite. Le traitement des parodontites avant la mise en place des implants ainsi que la réalisation d'une thérapeutique implantaire de soutien constituent des moyens efficaces de la prévention des péri-implantites. Dr Fabien Décaillet - La péri-implantite est une maladie inflammatoire destructrice affectant les tissus mous et durs autour d'un implant ostéo-intégré et en fonction, et menant à la formation d'une poche péri-implantaire et à la perte du support osseux. Les signes cliniques suivant sont typiques des lésions péri-implantaires : tuméfaction des tissus marginaux, saignement au sondage et/ou suppuration, évidence radiologique d'une destruction osseuse autour de l'implant avec un défaut circonférentiel bien délimité, destruction osseuse sans augmentation de la mobilité, et absence de douleur. Des similitudes existent donc au niveau clinique avec la parodontite et les mesures diagnostiques de ces deux pathologies nécessitent l'enregistrement longitudinal des profondeurs de sondages et la réalisation d'examens radiographiques. Des données provenant d'études expérimentales chez l'animal suggèrent néanmoins que des différences histo-pathologiques existent entre ces deux types de lésions.Le diagnostic différentiel nécessite la discrimination entre l'inflammation réversible des tissus mous sans perte du support osseux (mucosite) et la péri-implantite. Il est également important d'identifier la présence de problèmes sous-jacents, même si une suppuration ou la présence d'un biofilm sont en faveur d'une infection d'origine bactérienne. Un implant placé trop profond ou trop proche d'autres structures peut également mener à un remodelage osseux. De plus, les infections dues à la persistance de ciment de scellement (cimentiteµ) ou l'accumulation de bactéries dans le "microgapµ entre les composants de l'implant doivent être également prises en considération avant de poser un diagnostic de péri-implantite.Basé sur des données récentes, il semble que la prévalence de la péri-implantite soit de l'ordre de 10% des implants et de 20% des patients durant les 5 à 10 ans suivant la pose des implants (Mombelli et coll. 2012). Les facteurs de risques principaux de la parodontite représentent également des indicateurs de risque de la péri-implantite. De plus une anamnèse de parodontite représente un facteur de risque important de développer une inflammation des tissus péri-implantaires, indiquant une susceptibilité élevée. Bien que qu'il a beaucoup été débattu de l'étiologie de l'inflammation et du processus de résorption autour des implants, il est néanmoins clair que les défauts péri-implantaires sont toujours infectés par des bactéries. Dans la plupart des cas, la composition de la flore est similaire à la flore sous-gingivale de la parodontite chronique caractérisée par une importante contribution de micro-organismes anaérobies Gram négatifs (Décaillet 2011). Pourtant, on peut retrouver une dominance de peptostreptocoques ou des staphylocoques dans certains cas isolés (Mombelli et Décaillet 2012). Par ailleurs, des analyses plus récentes par pyroséquençage ont montré que le microbiome péri-implantaire était moins complexe que celui des dents.En conclusion, la péri-implantite partage des similitudes avec la parodontite tant sur le plan clinique que microbiologique et des facteurs de risque sont communs entre ces deux pathologies. Un diagnostic précoce accompagné d'un maintien adapté est primordial étant donné la prévalence élevée des infections péri-implantaires. Une attention particulière doit être portée au diagnostic différentiel.Dr Philippe Doucet - De nombreuses études à long terme rapportent l'importance de la maintenance dans la prévention des parodontites et dans le maintien à long terme des résultats obtenus par un précédent traitement parodontal. Parmi ces études, celle d'Axelsson et coll (2004) est une des plus puissantes. Elle analyse de façon prospective et sur une durée de 30 ans, les effets d'un programme de maintenance chez 257 patients traités pour une parodontite chronique. Ce programme de maintenance comporte un nettoyage professionnel des surfaces dentaires ainsi qu'une remotivation permanente des patients aux techniques d'hygiène appropriées. La fréquence des séances est adaptée au niveau de risque de chaque patient. Les résultats montrent une stabilisation du niveau d'attache sur plus de 95% des sites. Seuls 3% des sites vont connaître une perte d'attache >= 2 mm en 30 ans.Concernant l'intérêt de la maintenance dans la prévention de la perte d'attache autour des implants, quelques études à long terme seulement ont été publiées. Les résultats de ces études ont été compilés dans une revue de Hultin et coll en 2007. Ces résultats ne concernent que les implants en fonction depuis au moins dix ans. Le taux de péri-implantites qu'ils rapportent après plus de 10 ans est de 15% malgré l'intégration des patients dans un programme de maintenance. Les études dans lesquelles les maintenances sont les plus rapprochées (intervalles de 3 à 6 mois), révèlent que plus de 15% des implants présentent au moins une poche >= 6 mm, après 10 ans de maintenance.Malgré un suivi correct des patients, il semblerait donc que la prévalence et la progression des pertes d'attache soient plus prononcées autour des implants qu'autour des dents. En outre, la stabilisation des péri-implantites, notamment par des traitements non chirurgicaux, semble difficile à obtenir. Il est donc primordial que les patients implantés soient inclus dans un programme de maintenance efficace. Concernant l'élimination du biofilm et du tartre à la surface des implants, de nombreux instruments ont été proposés : cupules, brossettes, curettes en plastique ou en titane, inserts ultrasonores en plastique ou en métal, aéropolisseur, laser, etc... Tous ces instruments ne sont pas équivalents en termes d'élimination de plaque et de tartre. Ceux qui doivent être utilisés sur les surfaces lisses (piliers) ne sont pas forcément les mêmes que pour les surfaces rugueuses.Les modalités de la maintenance implantaire, bien que plus ou moins calquées sur celles de la maintenance parodontale, présentent donc certaines spécificités qu'il est bon de mettre en avant afin de garantir dans le temps la stabilité des tissus péri-implantaires, gage du succès de nos traitements et de la satisfaction de nos patients."

Conférenciers

DR JEAN LUC ARDOUIN
DR XAVIER STRUILLOU - Le point sur leur utilité clinique
DR CORINNE LALLAM LAROYE - Les biomatériaux du futur
DR PHILIPPE KEMOUN - Matériaux et facteurs biologiques en régénération tissulaire parodontale : résultats expérimentaux et perspectives
DR CHRISTIAN VERNER

Bibliographie

Are Cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a unique phenotype?
BOSSHARDT D.D. - 2005
J Dent Res ; 84: 390-406
Periodontitis destructions are retored by synthetic glycosminoglycan mimetic
LALLAM-LAROYE C., ESCARTIN Q., ZLOWODZKI A.S., BARRITAULT D., CARUELLE J.-P., et al. - 2006
J Biomed. Mat Res A ; 79: 675-683
Investigation of multipotent postnatal stem cells from human periodontal ligament
SEO B.M., MIURA M., GRONTHOS S., BARTOLD P.-M., BATOULI S., BRAHIM J., YOUNG M. et al. - 2004
Lancet ; 364: 149-155
Healing of intrabony defects following treatment with a bovine-derived xenograft and collagen membrane. A controlled clinical study
SCULEAN A., BERAKDAR M., CHIANTELLA G.C., DONOS N., ARWEILER N.B., BRECX M. - 2003
J Clin Periodontol ; 30(1): 73-80
Five-year clinical and histologic results following treatment of human intrabony defects with an enamel matrix derivative combined with a natural bone mineral
SCULEAN A., CHIANTELLA G.C., ARWEILER N.B., BECKER J., SCHWARZ F., STAVROPOULOS A. - 2008
Int J Periodontics Restorative Dent ; 28(2): 153-61
Clinical evaluation of an enamel matrix protein derivative combined with either a natural bone mineral or beta-tricalcium phosphate
DORI F., ARWEILER N., GERA I., SCULEAN A. - 2005
J Periodontol ; 76(12): 2236-43
imprimer