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Quintessence

Prothèses amovibles - 2009

Cas complexes en prothèse amovible : comment les gérer au cabinet dentaire

La prothèse amovible, loin de perdre du terrain, reste omniprésente dans nos activités cliniques quotidiennes. Qu’il s’agisse de prothèse partielle ou complète, voire de prothèse maxillo-faciale, elle recèle parfois des cas cliniques complexes, inhabituels et parfois impressionnants. D’autres situations, jugées anodines lors du premier contact, peuvent aussi se révéler des casse-têtes cliniques et constituer alors une spirale de doléances sans fin.Cette séance, très clinique, a pour but de vous aider à repérer ces cas complexes, en prothèse amovible partielle et complète, et surtout de vous donner une conduite clinique éprouvée afin de minimiser les risques d’échecs. Les conférenciers, tous cliniciens spécialisés dans leur domaine, auront pour tâche de vous transmettre leur savoir-faire technique et parfois relationnel.XXXX

Pr Françoise Bleicher - Les odontoblastes sont les cellules responsables de la synthèse de la dentine primaire au cours de l'embryogenèse dentaire mais aussi, au stade adulte, de la dentine réparatrice générée en réponse à une attaque carieuse. Leur fonctionnement dans ce cadre a été très étudié. Cependant, les odontoblastes au stade adulte pourraient également jouer un rôle de sentinelle participant à la défense de la pulpe dentaire. En particulier, ces cellules pourraient détecter les stimuli externes comme la pression ou le déplacement du fluide dentinaire suite à l'abrasion de l'émail grâce à de nombreux canaux ioniques mécanosensibles ; Parmi ces canaux, nous nous sommes intéressés aux protéines TRPP1 qui en association avec les canaux TRPP2 forment un complexe mécanosenseur. Des études récentes suggèrent que ces 2 protéines fonctionnent en association et contribuent à la sensation du flux urinaire par le cil primaire de l'épithelium rénal. Des mutations dans les gènes codant ces deux protéines sont responsables de la polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) maladie génétique rénale la plus commune touchant 1/500 personnes et se caractérisant par la formation de kystes rénaux.Nous avons, dans un premier temps, démontré l'expression de TRPP1 au stade de l'odontogenèse et au stade adulte dans les odontoblastes mais aussi dans les améloblastes au stade embryonnaire. Ces canaux sont localisés au cil primaire de ces cellules. Puis nous avons créés des souris transgéniques invalidées pour le gène codant TRPP1 en réalisant des croisements Col1A1-CreWT/PKD1Ho x Col1A1-CreHe/PKDHe. Malheureusement, les premières études phénotypiques des machoires de souris Col1A1-CreHe/PKDHo n'ont pas révélées de défauts majeurs dans la synthèse de la dentine ni dans l'organisation des odontoblastes.Nous avons recherché un effet de TRPP1 sur la physiologie de l'odontoblaste en utilisant dans un premier temps, la lignée murine d'odontoblastes MO6G3 dans laquelle nous avons diminué l'expression de TRPP1 grâce à des shARN (ARN anti-sens). Une lignée n'exprimant plus qu'à 40% TRPP1 a été obtenue et nous avons recherché les effets de cette sous-expression de TRPP1 sur l'expression d'autres gènes clés de l'odontoblaste (Ostéocalcine, ostéopontine, ostéonectine, Col1A1) par PCR en temps réel. Les premiers résultats démontrent une sous-expression de Col1A1 et de l'ostéonectine dans les cellules traitées par le shRNA-TRPP1 tandis que l'expression de l'ostéonectine et de l'ostéocalcine n'est pas modifiée. Parallèlement, nous avons observé une diminution de la prolifération des cellules transfectées par le shRNA-TRPP1. Ces résultats devront être complétés par l'étude de l'expression d'autres gènes tels que dspp, osad...Dr Christophe Jamin - Le syndrome de Gougerot-Sjögren est une maladie autoimmune systémique qui se caractérise par une infiltration lymphocytaire des glandes salivaires et lacrymales responsable d'une sécheresse buccale et oculaire. Les structures épithéliales des tissus inflammés sont enveloppées de lymphocytes T et B parmi lesquels se trouvent des lymphocytes B autoréactifs. Il s'avère que dans les glandes salivaires des patients, une minorité des lymphocytes B est organisée en centres germinatifs tandis que la majorité est regroupée en amas avec des caractéristiques des lymphocytes B transitionnels et des lymphocytes B de la zone marginale. Le Toll-like receptor 9 (TLR9) est un récepteur endosomal de l'immunité innée qui reconnaît l'ADN microbien mais aussi, dans certaines conditions, l'ADN du soi. Le TLR9 joue un rôle important dans l'activation des lymphocytes B au cours du lupus erythémateux disséminé, une maladie autoimmune proche du syndrome de Gougerot-Sjögren. L'objectif de notre travail a consisté à évaluer la présence du TLR9 dans les glandes salivaires des patients atteints de ce syndrome et à déterminer les conséquences d'une stimulation du TLR9 sur la survie et la différenciation des lymphocytes B.Après micro-dissection laser des lymphocytes B des glandes salivaires, une analyse par RT-PCR quantitative a permis de montrer que les lymphocytes B transitionnels et les lymphocytes B des centres germinatifs expriment respectivement fortement et faiblement l'ARNm de TLR9. La microscopie confocale a confirmé ces résultats en montrant une forte présence du récepteur TLR9 dans les agrégats de lymphocytes B transitionnels et de lymhocytes B de la zone marginale, et une quasi absence au sein des lymphocytes B des centres germinatifs. Ce qui suggère un rôle important du TLR9 dans la survie et la stimulation des lymphocytes B n'appartenant pas à un centre germinatif.Pour évaluer cette hypothèse, des lymphocytes B matures et et des lymphocytes B transitionnels de donneurs sains ont été triés par cytométrie en flux pour être stimulés in vitro par leur TLR9. Cette dernière induit une survie, une activation et une prolifération des lymphocytes B associées à des modifications phénotypiques. Les lymphocytes B transitionnels présentent des caractéristiques de ceux de la zone marginale (Notch2fort, CD21fort, IgMfort, IgDfaible, CD23faible), tandis que les lymphocytes B matures expriment des spécificités folliculaires typique des centres germinatifs (Notch2faible, CD21faible, IgMfaible, IgDfort, CD23faible). Enfin, des IgM et des IgG sont sécrétées par les deux types de population B, mais avec une production d'auto-anticorps plus élevée issue de la différentiation des lymphocytes B transitionnels.Le niveau d'expression accru du TLR9 par les lymphocytes B transitionnels suggère qu'ils pourraient être très sensibles à une stimulation in vivo par de l'ADN au sein des glandes salivaires. Il faciliterait alors leur différentiation en cellules sécrétrices d'auto-anticorps. De fait, cette maturation semble se faire par la voie de differentiation vers la zone marginale. L'activation du TLR9 est donc un signal important pour le destin des lymphocytes B transitionnels et partant pour l'apparition d'une autoréactivité dans les glandes salivaires des patients atteints de syndrome de Gougerot-Sjögren. Le TLR9 pourrait donc être une nouvelle cible thérapeutique lors de ce syndrome.Dr Anne-Gaëlle Bodard - L'irradiation des maxillaires provoque des altérations au niveau osseux qui compromettent une bonne cicatrisation et peuvent provoquer l'apparition d'une ostéoradionécrose, de pronostic souvent redoutable. L'objectif de cette étude est, dans un premier temps, de mettre au point un modèle expérimental d'irradiation du lapin, afin de pouvoir comprendre les phénomènes tardifs radio-induits au niveau osseux, puis de déterminer si l'utilisation de biomatériaux exogènes ou d'origine endogène pourraient avoir une influence sur cette cicatrisation.Dans la première partie, trois lapins seront irradiés au niveau des maxillaires, selon trois modalités différentes, à raison de 5 séances à 8.0, 8.5 et 9 Gy. Les altérations osseuses seront analysées par prélèvement et analyse histologique, ainsi que par microscanner, au bout d'un délai de 8 semaines. La dose d'irradiation provoquant les altérations osseuses les plus importantes, sans aller jusqu'à la nécrose, sera retenue. Parallèlement à ce travail, une recherche sur le prélèvement, la mise en culture et la marquage de cellules souches d'origine adipeuse du lapin est mise en ½uvre, ainsi que la faisabilité de prélèvement sanguin pour utiliser du PRF(R). Dans la seconde partie du travail, un défaut osseux sera créé au niveau des mandibules de 22 lapins irradiés, dans lesquelles seront mis en place soit le caillot sanguin, soit un biomatériau exogène, soit un biomatériau endogène. La cicatrisation osseuse sera suivie pendant 24 semaines, avec des délais de sacrifice échelonnés. L'effet bénéfique éventuel observé pourrait permettre une homogénéisation des pratiques d'extraction en os irradié, une diminution de l'incidence des ostéoradionécroses et l'utilisation de ces biomatériaux dans des os au turn over diminué, comme chez les patients traités par bisphosphonates ou par les nouvelles thérapies ciblées, afin de prévenir ou traiter les ostéochimionécroses. En parallèle, une évaluation clinique de l'utilisation de cellules souches et de PRF(R) dans les sites extractionnels en os irradié sera menée.Dr Christine Imbert - Streptococcus gordonii et Candida albicans sont des microorganismes commensaux de la cavité buccale, pathogènes opportunistes. S. gordonii est un cocci Gram + pouvant exceptionnellement engendrer des endocardites après dissémination sanguine ; c'est un colonisateur précoce de la cavité buccale qui participe à la formation de la plaque dentaire du fait notamment de ses capacités adhérentes. C. albicans est une levure potentiellement responsable de nombreuses pathologies superficielles (dont oropharyngées) et systémiques. Ces microorganismes d'origine buccale peuvent être retrouvés dans les lignes d'eau des units de soins dentaires (LEUSD). La contamination microbienne des LEUSD peut être la conséquence d'une retro-contamination, via des aérosols et des éclaboussures produits suite à l'utilisation des pièces rotatives. Cette contamination se produit pendant les allers-retours du liquide provenant de la bouche du patient, si la valve anti-reflux est absente ou défectueuse. Notre présentation aborde le problème de la possible survie dans les LEUSD de microorganismes normalement adaptés à des conditions de vie protégée, telles que celles retrouvées dans la sphère buccale, et de leur possible interaction avec des microorganismes environnementaux, issus du réseau d'eau. Classiquement, l'eau circule dans l'unit de soins dentaires à l'intérieur de longues et fines tubulures, à une température moyenne de 23°C et à faible débit ; les conditions physico-chimiques et biologiques sont favorables au développement d'un biofilm constitué de microorganismes environnementaux et humains, potentiellement pathogènes pour l'Homme. Ce biofilm, véritable réservoir de microorganismes très certainement devenus peu sensibles aux traitements, représenterait donc un risque infectieux pour les patients les plus fragiles, mais aussi le personnel dentaire si son terrain immunitaire est favorable.Nos travaux ont montré que les espèces du genre Candida ne se comportaient pas de manière comparable dans l'eau filtrée, à 27°C : C. parapsilosis, parfois retrouvé dans la bouche, mais avant tout commensal de la peau, est capable de survivre dans l'eau filtrée et de maintenir un inoculum constant pendant au moins 15 jours, sans apport nutritionnel ; en revanche, C. albicans et C. glabrata ne maintiennent pas leur inoculum constant, voire dans le cas de C. glabrata, ne survivent pas au-delà de 3 jours dans l'eau filtrée. De la même manière, nous avons montré que S. gordonii ne survivait pas dans l'eau filtrée à 27°C au-delà de 24h. Par ailleurs, la température de l'eau aurait une influence : bactéries et levures seraient globalement plus résistantes dans l'eau à 20°C comparativement à 27°C.La salive, quelque soit la concentration testée (1 à 20% v/v), a une influence favorable sur la survie dans l'eau des levures et bactéries étudiées. La présence de salive pourrait non seulement permettre la survie des microorganismes, mais aussi dans certains cas leur multiplication, comme observé dans le cas de Candida spp. Nous avons par ailleurs étudié, dans l'eau additionnée de salive, l'influence i) de C. albicans sur S. gordonii et inversement, ii) de C. albicans sur Harmannella vermiformis ou sur Acanthamoeba castelanii (amibes libres) et iii) de S. gordonii sur H. vermiformis ou sur A. castelanii. Des traitements ont par ailleurs été évalués pour leur capacité à éradiquer les levures et les amibes libres précitées. Une efficacité traitement-dépendant a été observée. De plus, leur activité antimicrobienne apparait réduite dés lors que les microoganismes sont inclus dans un biofilm, et non sous forme planctonique. Enfin, dans une approche plus appliquée, nous avons réalisé des prélèvements d'eau dans un cabinet dentaire, avec trois points de prélèvements : réseau de ville, eau alimentant l'unit dentaire (eau adoucie) et eau en sortie de l'unit dentaire (pièces rotatives). Des analyses microbiologiques et moléculaires démontrent une contamination microbienne significative de l'eau en sortie de l'unit dentaire, en particulier dans le cas d'une longue phase de repos : prélèvement d'eau post week-end, avant le premier rendez-vous de la semaine et sans purge préalable. En revanche, après 3 heures de fonctionnement normal de l'unit, la charge microbienne diminue significativement, sans pour autant atteindre la qualité microbiologique de l'eau du réseau. Ces études mettent en évidence l'importance de l'entretien rigoureux des valves anti-reflux, de la réalisation de purges, et plus globalement de la surveillance de la qualité de l'eau qui alimente puis circule dans l'unit. Dr Anne Poliard - La dernière décennie a vu l'accélération des recherches portant sur l'ingénierie tissulaire. Une des raisons principales en est la progression exponentielle des connaissances en matière de cellules souches et de biomatériaux. En effet, la mise en évidence de cellules à propriétés souches dans la plupart des organes adultes et la mise au point de protocoles permettant de générer des cellules pluripotentes à partir de cellules somatiques adultes a soulevé d'immenses espoirs en matière de nouvelles thérapies. L'Odontologie est activement impliquée dans ce domaine, à la recherche d'alternatives thérapeutiques aux maladies qui jusqu'à ce jour ne pouvaient être traitées que de façon palliative. Ainsi on note le développement d'axes de recherche portant sur la mise au point de tissu pulpaire artificiel, de cellularisation d'implants pour améliorer l'ostéointégration ou encore de génération d'un organe dentaire complet ou biodent.La morphogenèse et la différenciation de la dent sont régulées par des interactions inductives séquentielles et réciproques entre des cellules ectomésenchymateuses dérivées des crêtes neurales et l'épithélium stomodéal. Plusieurs groupes ont montré qu'il était possible de générer une dent chez la souris par l'intermédiaire de ré-associations de cellules dentaires embryonnaires (pour revue voir 1). Ce processus implique deux étapes : 1) Une réassociation in vitro de cellules épithéliales dentaires compétentes avec des cellules ecto-mésenchymateuses qui permet l'histogenèse épithéliale, l'initiation de la morphogenèse de la couronne et de la différenciation des odontoblastes. 2) L'implantation de ces réassociations de façon ectopique in vivo qui permet la différenciation fonctionnelle des améloblastes ainsi que le développement de la racine et du tissu parodontal. Il a été récemment montré qu'un bourgeon dentaire formé via de telles ré-associations pouvait se développer, après implantation dans la cavité formée après extraction de molaire, en une dent fonctionnelle de structure correcte (2). Si la « preuve de concept» de la biodent semble faite chez la souris, la nature et la source des cellules à utiliser pour un transfert vers la dent humaine restent toutefois à identifier. En effet, les cellules embryonnaires dentaires humaines ne sont pas des candidates possibles pour des raisons éthiques évidentes. Pour recréer une dent humaine et donc être capable de reproduire les interactions épithélio-mésenchymateuses qui ont lieu au cours du développement, il faut combiner des cellules souches épithéliales et mésenchymateuses pourvues de potentialités odontogéniques (intrinsèques ou induites). L'identification de sources de cellules souches adultes alternatives, est donc un préalable et un défi majeur pour le développement d'une biodent. Notre but est d'isoler, à partir de cellules souches pluripotentes, des cellules présentant un phénotype d'ectomésenchyme dentaire qui devront être capables d'interagir avec un épithélium dentaire compétent pour contribuer à l'histogenèse d'une dent. Dans la présentation, nous décrirons les premières étapes d'obtention et de caractérisation de telles cellules.

Conférenciers

DR CORINNE TADDEI - Reconnaitre et traiter avec succès les résorptions extrêmes en PAC
DR MARCEL BEGIN - Cas extrêmes en prothèse amovible partielle : problèmes et solutions
DR OLIVIER ANDRE
DR CHRISTOPHE BARBOU
DR MARIE VIOLAINE BERTERETCHE
DR OLIVIER ETIENNE
DR ANNE GAELLE BODARD - Comment réhabiliter les grandes pertes de substances traumatiques ?
DR HELENE CITTERIO JERGER - POINT FLASH - La CFAO support des reconstructions maxillo-faciales du futur ?

Bibliographie

La prothèse partielle amovible. Conception et tracés des châssis
BEGIN M. - 2004
Quintessence International
Apport de l’implantologie dans un traitement par prothèse composite
CHEYLAN J.-M., FOUILLOUX I. - 2009
Stratégie prothétique ;9 :143-151
Maîtriser la prothèse amovible partielle
SANTONI P. - 2004
CdP
Prothèse amovible partielle. Clinique et laboratoire
SCHITTLY J., SCHITTLY E. - 2006
CdP
Reconstruction of the through-and-through oral cavity defect with the fibula free flap
GAL T.J., JONES K.A., VALENTINO J. - 2009
Otolaryngol Head Neck Surg. Apr;140(4):519-25
Use of osseointegrated implants in the restoration of head and neck defects
ROUMANAS E.D., CHANG T.L., BEUMER J. - 2006
J Calif Dent Assoc. Sep;34(9):711-8
Extra-oral implant placement
LUC VRIFI, INCK.
http://www.materi al i se.com/materialise/view/en/382317-extraoral+implant+placament.html?cat=115089
Confecion-fabrication assistée par ordinateur en prothèse maxillo-faciale
VIGARIOS E., GRHRENASSIA C., ESCLASSAN R., BOU C., POMAR P. - 2005
Les cahiers de prothèse ; 130: 67-73 ; Juin
Evaluation en terme de Santé publique d'un concept CFAO en prothèse maxillo-faciale
BOU C.
Thèse pour obtenir le grade de Dr de l'université : Santé publique : Toulouse.
Rehabilitation of complex cleft palate and craniomaxillofacial defects
PER-INGVAR BRANEMARK, MD, Kenji W. Higuchi, Marcelo Ferraz De Oliveira - 1999
Illinois: Quintescence Publishing Co
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