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Quintessence

Odontologie restauratrice - 2009

Restauration de la première molaire permanente : toutes les thérapeutiques pour réussir

Vers l’âge de 6 ans, c’est dans un univers hostile que la première molaire permanente fait son éruption, souvent sans que l’enfant ou les parents ne s’en rendent compte. C’est pourtant dans ces tout premiers instants que doit se mettre en place la stratégie de protection. Fluor, vernis, sealants ; que sait-on aujoud’hui de leur efficacité ? Et dans ce contexte difficile, quel est le matériau de restauration idéal et que peuvent apporter les coiffes préformées? Plus tard, l’enjeu sera de préserver au mieux l’intégrité pulpaire et biomécanique de la dent. Les performances adhésives des matériaux modernes permettent aujourd’hui d’étendre les indications de restaurations collées du type inlay ou onlay. Des gestes simples permettent de protéger la pulpe, voire même d’aider à la soigner. Un protocole rigoureux mais simplifié permet ensuite d’aborder sereinement la restauration, directe ou indirecte, par une approche conservatrice, prévenant les risques de fracture et repoussant l’échéance d’une pulpectomie.Enfin, du composite direct à l’onlay ou à la couronne, puis de la couronne à l’implant ou au bridge, la première molaire présente des caractéristiques bien spécifiques, de par son rôle central dans l’occlusion, mais également par la gestion parfois difficile de son remplacement ; l’espace mésio-distal autorise-t-il le bridge collé ? Cet espace prothétique doit–il préférentiellement se gérer par un implant large ou deux implants étroits ?XXXX

Dr Claire Lassauzay - Il y a deux manières de vieillir. Généralement, on décrit le vieillissement « réussi », qui correspond à un vieillissement en bonne santé, exempt de pathologies associées et le vieillissement « fragile », associé à des pathologies, induisant un certain niveau de dépendance. En 2004, 19% de la population française était âgée de plus de 65 ans, cette prévalence devrait dépasser 35% en 2050. Les spécificités orales, physiologiques et pharmacologiques de la personne âgée nécessitent une adaptation des modalités de prise en charge en Odontologie. Les pathologies liées à l'âge s'accompagnent parfois de troubles cognitifs et comportementaux, rendant difficile la réalisation des soins dentaires. La prise en charge de ces patients peut majorer les effets liés à leurs pathologies générales (crise hypertensive, agitation, confusion...) et compromettre un équilibre précaire. La prescription sédative doit donc être adaptée aux modifications physiologiques liées à l'âge, aux pathologies présentées par le sujet âgé ainsi qu'à leur traitement. L'approche psychologique, comportementale et la prévention de la douleur sont une partie intégrante de la prise en charge de ces patients, l'objectif étant, à terme, de permettre de diminuer le stress anticipatif et celui occasionné par les séances de soins dentaires. Les besoins en soins chez les personnes âgées sont importants et les procédures médicales et les systèmes de santé publique doivent s'adapter aux besoins en soins de la population vieillissante. La problématique est particulièrement pertinente en Odontologie du fait de l'augmentation des pathologies buccales inhérentes à l'âge. Les besoins en soin sont encore majorés chez les personnes présentant une dépendance. Les obstacles à la santé buccodentaire sont d'ordre social, économique mais également technique. La perte d'autonomie, les modifications physiologiques et les troubles de l'adaptation liés au vieillissement viennent aggraver les difficultés techniques liées aux soins. La prise en compte de ces spécificités va permettre au praticien, en accord avec les objectifs de soin du patient et des aidants, de mettre en place un plan de traitement adapté au projet de vie du patient, prenant en compte le rapport bénéfice /risque lié à la réhabilitation, à la conservation ou à l'avulsion des dents.Dr Pierre-Yves Cousson - Le traitement endodontique constitue l'ultime tentative conservatrice de la dent sur l'arcade, et est actuellement l'alternative à l'avulsion et/ou l'implant. Les objectifs du traitement endodontique sont désormais bien encadrés par des guides de bonne pratique, et il s'avère que les procédures de mise en ½uvre de ces traitements sont exigeantes en compétences, en techniques, et en temps. Pour certains patients, et dans certaines conditions d'accès aux soins, les exigences du traitement endodontique peuvent constituer un obstacle à la conservation de la dent. Dans un objectif de santé publique, et à l'heure où la recherche sur les processus de régénération tissulaire se développe, les techniques invasives de conservation pulpaire doivent être légitimement réévaluées. Les techniques de coiffage pulpaire direct, de pulpotomie partielle ou totale, de pulpotomie basse, font partie des thérapies invasives qui visent préserver la vitalité pulpaire et peuvent constituer une alternative au traitement endodontique pour les dents permanentes vitales à des fins transitoires ou définitives. Ces techniques reposent sur les capacités pulpaires de cicatriser en formant de la dentine réparatrice dans un environnement aseptique. La guérison pulpaire est caractérisée par la formation d'un pont dentinaire minéralisé sous le matériau de coiffage. Selon certains auteurs, l'indication de pulpotomie peut être posée dans le cas d'une hyperhémie réversible associée à une lésion carieuse stade 4, de pulpite irréversible avec ou sans élargissement périapical, à une effraction pulpaire iatrogène lors du curetage de lésions carieuses importantes ou à la présence de lésions carieuses volumineuses sur des dents immatures. Différents matériaux peuvent être utilisés pour réaliser les pulpotomies sur les dents permanentes. Ces matériaux doivent induire ou promouvoir la formation d'un pont dentinaire, prévenir la contamination bactérienne, être biocompatible, être étanche. Le premier matériau utilisé est l'hydroxyde de calcium dont l'action est basée sur le caractère alcalin. Le tissu pulpaire adjacent subit alors une nécrose de coagulation à son contact. Un autre matériau, le MTA (Mineral Trioxide Aggregate), biocompatible, insoluble dans les fluides, dimensionnellement stable peut également être utilisé . Aguilar et Linsuwanont, dans une revue de la littérature parue en 2011, rapportent qu'il n'y aurait pas de différence significative quant au taux de succès entre ces deux matériaux pour les pulpotomies totales.Une étude pilote réalisée au sein du service d'odontologie du CHU de Clermont-Ferrand évalue la guérison de dents permanentes vitales traitées par pulpotomie basse, et reconstituées à l'aide de coiffes préformées. Entre mars 2006 et février 2012, 100 pulpotomies ont été réalisées pour une population de 67 patients adultes soignés sous anesthésie générale. Après une période post-opératoire variant de 6 mois à 2 ans, 29 traitements ont pu être réévaluées chez 18 patients, et la radiographie rétroalvéolaire a révélé l'absence de radio-clarté périapicale dans 82,8% des cas. Cette étude pilote fournit assez d'arguments pour la mise en place d'une étude longitudinale contrôlée.Ainsi la pulpotomie pourrait être une alternative thérapeutique au traitement endodontique des dents vitales en présence d'un facteur prédictif d'échec du traitement endodontique pouvant être lié à la dent, au praticien, ou au patient, en particulier pour les patients peu observants des soins nécessitant des séances longues ou réitérées.Dr Nicolas Decerle - En France, comme dans le reste de l'Europe, alors que la prévalence de la maladie carieuse a considérablement diminué pour les enfants de 12 ans au cours des 20 dernières années, l'indice CAOD reste très élevé pour les adultes de 35-44 ans (1), un faible nombre d'individus adultes concentrant le maximum de lésions carieuses. La situation de ces groupes humains associe généralement une absence de réactivité vis à vis des actions de prévention des facteurs étiopathogéniques de la maladie carieuse (contrôle des apports en sucre, de l'hygiène et des apports fluorés) et des difficultés d'accès aux soins pour des raisons financières, géographiques et psychosociales (2). De nouvelles stratégies préventives et/ou thérapeutiques mieux adaptées à ces populations d'adultes doivent donc être mises en place pour satisfaire les objectifs d'équité en santé bucco-dentaire.Une étude en cours au CHU de Clermont-Ferrand vise à valider la pertinence d'un modèle de réhabilitation en une seule session sous anesthésie générale pour ces patients polycariés. Depuis mai 2011, les patients adultes polycariés autonomes, sans troubles cognitifs et présentant un obstacle aux soins à l'état vigile, sont orientés vers une consultation spécifique. Un entretien est conduit de manière à identifier, d'une part leurs attentes en termes de santé bucco-dentaire, et d'autre part les obstacles rencontrés lors de leurs demandes de soins. Un projet d'assainissement à visée conservatrice est alors réalisé à la suite d'un examen clinique et radiologique, et une session unique de soins sous anesthésie générale leur est proposée pour la mise en ½uvre de ce projet. Ces patients font ensuite l'objet d'un suivi post-opératoire, après 1 mois, 6 mois et 1 an. En 1 an, 40 patients ont été inclus dans ce dispositif. Parmi eux, 33 patients (17 femmes d'âge moyen 28,8±8,1 ans, et 14 hommes d'âge moyen 32,8±11,9 ans) présentant en moyenne 11,9±5,1 lésions carieuses (parmi lesquelles 5,2±4,0 présentaient une pulpopathie réversible et 6,7±4,9 présentaient une pulpopathie irréversible) ont été soignés sous anesthésie générale. La nature de l'obstacle à la réalisation des soins dans les conditions ordinaires à la population générale était un trouble anxieux spécifique au contexte du soin dentaire dans 28 cas (90,3%) et une raison médicale dans 3 cas (9,7%).Les critères mis en place pour évaluer la pertinence de ce projet sont :o pour la faisabilité de la procédure : la durée de la session de soins, le nombre et le type d'actes réaliséso pour l'efficacité de la session de soins : l'indice CAO-D, le nombre d'unités dentaires fonctionnelles, l'efficacité masticatoire (granulométrie du bol alimentaire avant déglutition) et la cinématique masticatoireo pour la satisfaction du patient : la qualité de vie en relation avec la santé orale (GOHAI), son observance vis-à-vis des visites de contrôle.Cette présentation rapportera l'analyse de l'évaluation de ce modèle de prise en charge pour la première année de son fonctionnement.

Conférenciers

DR STEFEN KOUBI - Restaurations directes ou indirectes : même combat
DR FLORENT TREVELO - Remplacement de la première molaire permanente : spécificité et options thérapeutiques
DR ROMAIN CHERON
DR ELISABETH DURSUN - Stratégies de protection de la première molaire permanente à son éruption

Bibliographie

Mise au point. Utilisation du fluor dans la prévention de la carie dentaire avant l’âge de 18 ans
AFSSAPS - 2008
Appréciation du risque carieux et indications du scellement prophylactique des sillons des premières et deuxièmes molaires permanentes chez les sujets de moins de 18 ans
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The treatment of localised hypoplastic and hypomineralised defects in first permanent molars
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Preformed metal crowns for primary and permanent molar teeth: review of the literature
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Occlusal considerations in implant therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale
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Long-term success of implants replacing a single molar
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J Peridontol. ; 77(9) : 1528-32
Edentement unitaire: de l’observation clinique à la prise de décision thérapeutique (1ère partie)
LEHMANN N., SIMON A.L., TIRLET G. - 2006
Revue d’Odonto Stomatologie Fev; 35 (1). 33-61
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