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Quintessence

Prothèse Fixée - 2009

La qualité tous les jours en prothèse fixée (1) : analyse de la situation, préparations et provisoires

Réaliser des traitements de qualité en prothèse fixée est une nécessité absolue pour l’équilibre d’un cabinet dentaire. En effet la prothèse représente généralement une part importante du chiffre d’affaire et les échecs qui se traduisent par la réfection de la prothèse ou, pire, un litige avec le patient risquent d’être très coûteux pour le praticien. La difficulté en prothèse vient du fait qu’un traitement est une succession d’étapes qui doivent toutes être réalisées correctement pour aboutir à un résultat de qualité. La mauvaise gestion d’une seule étape (que ce soit la préparation, le provisoire, l’empreinte, les réglages ou l’assemblage) risque de provoquer l’échec de l’ensemble.Nous passerons donc en revue, dans la première des deux séances consacrées à la qualité en prothèse fixée, les éléments incontournables pour atteindre l’objectif. Le diagnostic et les choix tout d’abord parce qu’il est impossible de réaliser un bon traitement si de mauvais choix ont été faits au départ. Puis praticien et prothésiste discuteront des difficultés et des impératifs à respecter pour les préparations coronopériphériques. Enfin des tours de main pour la réalisation des provisoires (maquette de la future prothèse) seront décrits.Le tout avec une animation intéractive permettant aux auditeurs d’influencer le déroulement d’une conférence ou de prendre connaissance des habitudes de travail des autres praticiens présents.De courtes séquences vidéos permettront d’illustrer les gestes cliniques adéquats.XXXX

Dr Anne-Gaëlle Bodard - Les progrès de la chimiothérapie en font une modalité thérapeutique de plus en plus utilisée en cancérologie, que ce soit en première ou en seconde ligne. Avant d'initier le traitement, un bilan bucco-dentaire clinique et radiologique est obligatoire pour éradiquer tout foyer infectieux avéré ou potentiel. Pendant le traitement, la toxicité générale de la chimiothérapie induit une altération des lignées sanguines, provoquant ainsi une thrombopénie et une leucopénie cycliques. Si les soins conservateurs ne nécessitent aucune précaution particulière, le chirurgien-dentiste devra veiller à réaliser ses gestes invasifs selon un calendrier précis en fonction du bilan biologique du patient et sous couverture antibiotique. Quelques semaines ou mois après la fin des traitements, les paramètres se normalisent et la prise en charge au cabinet dentaire peut se faire de manière convetionnelle.Depuis une dizaine d'années, les thérapies ciblées constituent une voie prometteuse dans les traitements anticancéreux. Toutefois, la notion de « cible » reste encore relative car les principaux récepteurs (EGF, VEGF) de ces molécules sont présents dans les tissus sains, notamment oro-faciaux. Ainsi, les effets secondaires au niveau oral seront des mucites, des lésions lichénoïdes, un risque accru de nécrose osseuse et un risque hémorragique lors d'avulsions dentaires. La prise en charge devra se faire en étroite collaboration avec l'oncologue afin d'adapter la thérapeutique anticancéreuse et la thérapeutique bucco-dentaire en fonction des effets secondaires constatés ou redoutés.La prise en charge au cabinet dentaire visera donc à identifier les patients traités par chimiothérapie et par ces thérapies ciblées, et adapter les précautions préopératoires afin de prévenir les complications orales.Dr Pierre-Olivier Planchand - La prise en charge odontologique en cancérologie évolue, c'est une évidence, avec les progrès de la radiothérapie cervico faciale et de l'odontologie. De l'édentation totale systématique et préventive des années 50, nous sommes passés à la conservation sélective des dents associée à la fluoroprophylaxie...et demain ?Ces dernières années sont apparues la radiothérapie conformationnelle qui est maintenant une technique de routine, puis la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité qui se développe rapidement. Ces techniques permettent d'augmenter la dose dans la tumeur à traiter (gain d'efficacité sur le contrôle local) et de diminuer la dose dans les tissus sains proches de la tumeur (gain de tolérance avec moins de complications). Avec la modulation d'intensité, les irradiations de nos patients se trouvent profondément modifiées car le radiothérapeute peut éviter ou limiter, dans bien des cas, l'atteinte des glandes salivaires.Il en résulte une évolution de la prise en charge odontologique des patients traités pour des tumeurs des VADS par radiothérapie cervico faciale. Il est bien évident que pour une irradiation autre que cervico faciale une prise charge odontologique n'a pas lieu d'être.Certes, les données de la radiobiologie ne changent pas, les effets de la radiothérapie sur les muqueuses, sur les glandes salivaires et indirectement les dents et sur les maxillaires restent les mêmes. Ces effets sont corrélés directement aux notions de volume d'irradiation et de dose délivrée. Ils sont prévisibles et la prise en charge odontologique demeure axée sur la prévention de ces complications: Mucite, hypo ou asialie, caries dentaires, oestéoradionécrose des maxillaires. Cette prévention passe par un bilan dentaire initial raisonné, une mise en état de la cavité buccale, la conservation sélective des dents, la motivation du patient et la participation active du patient à l'hygiène buccale, à la fluoroprophylaxie mais aussi à un suivi régulier à long terme.En raison du caractère spécifiquement évolutif du cancer, la gestion du temps est une obsession permanente de l'équipe polydisciplinaire qui assure le traitement. Il faut organiser pour optimiser les délais, grouper les actes, éviter l'attente et les déplacements fatigants du patient, assurer le suivi sur des années. Il faut organiser pour que les différents traitements, chacun avec leurs propres impératifs et leurs contraintes propres, concourent ensemble au succès. Au cours des 50 dernières années, la prise charge odontologique a connu une évolution parallèle à celle des techniques et des modalités de la radiothérapie. C'est ce que nous montrerons au travers de la prise en charge de trois cas cliniques similaires à trois époques différentes. La conduite à tenir a toujours été dictée par l'efficacité (le contrôle de la tumeur) et la prévention de l'ostéoradionécrose. Celle-ci reste une complication grave au traitement long et souvent mutilant dont la porte d'entrée est volontiers dentaire : Abcès parodontal bénin, avulsion d'une dent mobile, ulcération traumatique dans les suites du port d'une prothèse dentaire adjointe, autant de possibilités de mettre en contact l'os irradié avec le milieu buccal septique.Le traitement le plus moderne d'aujourd'hui - traitement standard de demain -sera plus efficace en termes de survie globale mais aussi moins iatrogène. Il assurera en outre une amélioration de la qualité de vie du malade, avec l'atténuation de la xérostomie et de la dysgueusie, l'allègement des soins quotidiens, une réhabilitation prothétique facilitée par l'apport des implants dentaires.En conclusion, la prise en charge évolue grandement, mais il faut garder à l'esprit trois notions essentielles car les conséquences peuvent être lourdes.Le facteur temps ne diminue pas les risques quelle que soit la technique d'irradiation. Un maxillaire ayant reçu 70 Gy quinze années plus tard a toujours reçu 70 Gy et le risque d'ostéoradionécrose est identique.Tous les patients ne bénéficient pas aujourd'hui de ces nouvelles techniques de radiothérapie pour des questions d'indication médicale ou de plateau technique. Il est donc impératif de prendre contact avec le radiothérapeute ou l'odontologiste ayant assuré la prise en charge hospitalière afin de connaître les modalités du traitement, les volumes et les doses afin de traiter globalement et correctement son patient. En ce sens, la cartographie en volume de l'irradiation des maxillaires est à connaître, éventuellement à discuter, toujours à transmettre et à maîtriser. En effet il faut parfaitement savoir ce que l'on peut faire, comment le faire et surtout ce qu'il ne faut pas faire.

Conférenciers

DR PHILIPPE LACROIX - Intérêts et techniques de réalisation des restaurations transitoires
DR ERIC HAZAN - Démarche diagnostique et choix thérapeutiques en prothèse
DR MICHEL LAURENT
MR THOMAS TOUCHET - Les attentes du laboratoire de prohèse sur les préparations en prothèse fixée
MR PIERRE ANDRIEU - Les attentes du laboratoire de prohèse sur les préparations en prothèse fixée
DR GERALD MAILLE - Démarche diagnostique et choix thérapeutiques en prothèse
DR PATRICE MARGOSSIAN - Les réponses du praticien sur les préparations en prothèse fixée
DR CAURIS COUVRECHEL - Intérêts et techniques de réalisation des restaurations transitoires
DR SEBASTIEN BOTTI - Les réponses du praticien sur les préparations en prothèse fixée

Bibliographie

Les grandes restaurations fixées : choix, acquisition et maintien de la position de référence
DI FEBO G. - 1997
Collège national d’occlusodontologie :153-9
Prévention des lésions pulpaires iatrogènes au cours de la phase prothétique initiale
PERRINI N., FRANCINI E. - 1994
Réalités cliniques vol5, n°1, 35-41
Méthodologie des préparations corono-périphériques pour prothèse fixée à visées esthétiques
ARMAND S. - 1999
Cahiers de prothèses, n°108, déc
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