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Quintessence

Odontologie restauratrice - 2009

Soigner une carie sans fraise en 2009 : rêve ou réalité ?

L’objectif principal de la séance est de présenter les nouveaux moyens cliniques pour limiter la perte tissulaire lors du traitement des caries. La première intervention justifiera cette approche conservatrice d’un point de vue biologique et démontrera en particulier l’intérêt des traitements doux pour le maintien de la santé pulpaire ; limiter la réaction inflammatoire et immunitaire pulpaire favorise la réparation dentinaire. La deuxième intervention présentera les techniques de traitement des caries débutantes (amélaires et amélo-dentinaires débutantes) ; la mise en œuvre clinique de traitements par reminéralisation (fluoration au fauteuil ou en ambulatoire) et par étanchéification (sealants, nouveaux procédés de scellement des caries) sera décrite. Enfin, la dernière intervention présentera le traitement a minima de la dentine cariée. L’approche Quand fraiser ou quand laisser” sera discutée en fonction des connaissances biologiques de dentine cariée. Cette approche de traitement a minima de la dentine cariée, favorisant l’économie tissulaire, est supportée par une amélioration très nette ces dernières années des techniques de collage.XXXX

Pr Bernard Pellat - On appelle communément salive le liquide biologique qui baigne la cavité buccale. Est-ce pertinent ? Dès lors que l'on identifie dans ce fluide oral des micro-organismes, des leucocytes, des cellules épithéliales desquamées, des débris alimentaires, le biologiste renonce à qualifier ce liquide de salive. Il réserve ce vocable aux produits de sécrétion des trois paires de glandes salivaires majeures (sous-mandibulaires, sub-linguales et parotides) et des glandes mineures réparties dans la muqueuse buccale. Le liquide de la cavité buccale est dès lors appelé fluide oral, de composition complexe et extrêmement évolutive selon le mode de stimulation, la situation physiologique, le cycle circadien, l'état de santé du sujet, son âge... Néanmoins, la contribution des sécrétions salivaires est déterminante même si d'autres apports endogènes (fluide gingival, sang) et des composants exogènes enrichissent l'ensemble.La grande originalité biologique des composants de la cavité buccale est qu'ils se trouvent placés sous la double influence du milieu dit intérieur, et du fluide oral, assimilé à un « milieu buccal extérieur ». On est alors fondé à rechercher les influences qu'exerce ce fluide oral sur les structures et fonctions buccales. Actions antimicrobiennes, maintien des structures dentaires superficielles, rôles dans la nutrition, la gustation et l'élocution, équilibre muqueux trouvent leur justification dans l'étude fine de la composition du fluide oral et des sécrétions salivaires. Ces études aboutissent aux notions de protéome et de peptidome oral. Une grande partie des protéines produites par les glandes salivaires (on en a identifié plus de deux cents formes différentes, d'où le concept de protéome) n'est pas retrouvée dans le fluide oral. Par contre, on caractérise dans le fluide oral des centaines de petits peptides (peptidome oral), produits de la protéolyse des protéines natives. Ce processus appelle deux remarques : ces nouveaux peptides n'ont évidemment pas les mêmes fonctions biologiques que leurs molécules-mères, et d'autre part, ils sont le résultat de l'activité d'enzymes essentiellement d'origines bactériennes, et sont donc très dépendants du profil microbien du sujet.Au-delà de ces évolutions individuelles, on observe des variations qualitatives et quantitatives, autrement dit, des modifications de débit et de composition. C'est là qu'apparaissent deux notions très discutées : la xérostomie et l'hyposalivation (ou hyposialie). La xérostomie, étymologiquement, bouche sèche, se réfère généralement à une appréciation subjective du sujet, alors que l'hyposialie renvoie à un signe objectif, mesurable, une diminution du débit salivaire, les deux approches n'étant pas nécessairement liées. Les sécrétions salivaires étant de compositions différentes selon leur origine glandulaire, on comprend aisément qu'il faudrait préciser si le déficit sécrétoire est lié à telle ou telle glande. Si tout le monde s'entend sur la nécessité d'adosser un diagnostic de trouble salivaire à plusieurs groupes de critères diagnostiques - la xérostomie, l'hyposialie, et une sialadénite auto-immune - on est loin du consensus sur la signification à donner à chaque item.Un autre sujet fait polémique. Il s'agit du problème du débit salivaire qui pourrait diminuer avec l'âge. De nombreux auteurs considèrent que le débit salivaire ne serait pas affecté chez les sujets âgés dès lors que ceux-ci seraient en bonne santé. Ce serait en fait l'existence de maladies systémiques (fort nombreuses à effectivement perturber la fonction salivaire) et/ou de traitements pharmacologiques, statistiquement plus fréquemment associés à l'âge avancé, qui pourrait être à l'origine d'une réduction de débit salivaire. Par contre, les variations qualitatives semblent avérées lorsque l'âge avance, avec les conséquences attendues sur la santé bucco-dentaire.Dr Sylvie Boisramé Gastrin - L'hyposialie est un des motifs fréquents de consultations en odontologie. Ce déficit salivaire chronique est réparti en 3 groupes : les déficits en eau et/ou métabolites (apports diminués d'eau, pertes d'eau par la peau, pertes sanguines, vomissements, diarrhées, pertes rénales d'eau (polyurie lié à un diabète insipide), malnutrition protidique, avitaminoses), les atteintes des glandes salivaires (radiothérapie des voies aero-digestives supérieures, maladies auto-immunes...) et les interférences avec la neuro-transmission (par prise médicamenteuse : psychotropes, psycholeptiques, thymoanaleptiques, anxiolytiques, anti-hypertenseurs, anti-arythmiques, anti-ulcéreux cholinergiques, atropiniques, sympathomimétiques, antihistaminiques), par dysfonction autonome, par atteinte du système nerveux central...). La consultation multidisciplinaire dédiée au syndrome de Gougerot Sjögren mise en place au CHRU de Brest mais aussi la prise en charge des patients atteints de cancers des voies aero-digestives supérieures permettent de décrire les différents aspects cliniques de l'hyposialie. Elle se traduit par des modifications du microbiote oral engendrant des lésions objectives au niveau des muqueuses buccales, des tissus parodontaux et des dents. L'atteinte des muqueuses et tissus parodontaux se traduit par la présence de gingivites, de rétraction tissulaire aboutissant à une modification de l'espace biologique. Différentes infections peuvent être retrouvées. Parmi elles, les candidoses sous diverses formes, les sialadénites,... La diminution du pouvoir tampon engendre une déminéralisation amélaire à l'origine d'érosions dentaires et de lésions carieuses. Ces conséquences aboutissent bien souvent à un édentement précoce qui aggrave la qualité de vie de ces patients ; les prothèses amovibles étant très mal supportées. Au delà de ces aspects cliniques, les conséquences sont aussi fonctionnelles et psychologiques et impactent le quotidien. L'hyposialie entraîne une gêne pour parler, mastiquer, déglutir etc... Une prise en charge multidiciplinaire précoce permet d'en limiter les effets néfastes. La collaboration avec un diététicien trouve toute sa place, pouvant suggérer des aliments et boissons aidant le patient à retrouver du « goût ». Les traitements proposés pour l'hyposialie sont préventifs et curatifs. Ils sont fonction de l'étiologie. Parfois, lorsqu'il n'y a plus de possibilité de stimulation salivaire, la prise en charge est palliative et associe le maintien de l'humification orale à une fluoration topique et des conseils hygieno-diététiques. Au travers de cas cliniques illustrés associés à différentes étiologies, des solutions thérapeutiques seront proposées. Il appartient donc à l'odontologiste de dépister au plus tôt l'hyposialie, souvent diagnostiqué par le patient, de retrouver l'étiologie pour proposer une thérapeutique et un suivi.

Conférenciers

DR TCHILALO BOUKPESSI - Les techniques non chirurgicales de traitement des caries débutantes
DR JEAN CHRISTOPHE FARGES - Comment favoriser la réparation pulpo-dentinaire ?
DR CATHERINE CHAUSSAIN
DR AVIJIT BANERJEE - (R)évolutions dans le traitement de la dentine cariée

Bibliographie

Different roles of odontoblasts and fibroblasts in immunity
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Inflammatory and immunological aspects of dental pulp repair
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Odontoblasts in the dental pulp immune response
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Toll-like Receptor 2 activation by lipoteichoic acid induces differential production of pro-inflammatory cytokines in human odontoblasts, dental pulp fibroblasts and immature dendritic cells
KELLER J.-F., CARROUEL F., COLOMB E., DURAND S.H., BAUDOUIN C., MISSIKA P., et al. - 2009
Immunobiology ; Feb 26. [Epub ahead of print]
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