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Quintessence

Pluridisciplinaire - 2009

Controverses autour de cinq décisions thérapeutiques

Quotidiennement, le praticien est confronté à des choix en fonction des conditions cliniques, des attentes des patients, de ses habitudes de traitement, des données acquises de la science.Le choix est toujours complexe : le but de cette séance est de confronter des cliniciens d’excellence dans différents domaines afin de dégager des choix thérapeutiques conformes aux notions scientifiques actuelles et aux impératifs cliniques quotidiens.Les cinquante dernières années ont apporté à notre profession de multiples révolutions au niveau des concepts, des techniques et des biomatériaux. Cependant, en découlent des controverses entre l'état de la littérature et l'expérience clinique. Cinq sujets seront traités comme suit, au cours de cette séance interactive :- Amalgame / Composite postérieur- Blanchiment / Ne rien faire- Chirurgical / Non chirurgical- Inlay core / Reconstitution foulée - CCM / CCC A partir des controverses, nous essaierons d'en ressortir des évidences. XXXX

Dr Bénédicte Enkel - La thérapeutique endodontique est un acte difficile et la revue de la littérature montre que son taux de succès est variable. Il est donc essentiel de comprendre quels sont les facteurs qui favorisent ou qui pénalisent la survie à long terme des traitements endodontiques. Différents travaux publiés dans ce domaine ont évalué la valeur pronostique de la qualité de préparation et d'obturation canalaire, mais également d'autres facteurs tels que le nombre de canaux, le type et la localisation de la dent traitée, la pathologie pulpaire ou périapicale initiale, le volume de la lésion périapicale, le nombre de séances de traitement, l'utilisation de médication intracanalaire, le type de restauration coronaire ou corono-radiculaire, ou encore le niveau de spécialisation ou de compétence en endodontie. Les résultats obtenus en termes d'identification des facteurs pronostiques et de succès thérapeutique ne sont pas toujours concordants, la raison majeure évoquée étant l'absence d'une méthodologie identique et consensuelle dans la réalisation de ces études. Les travaux qui font référence actuellement dans ce domaine sont des études cliniques randomisées ou des cohortes utilisant des méthodes d'analyse multivariées. Elles ont mis en exergue l'importance de la pathologie initiale, ainsi que la qualité de préparation et d'obturation canalaire, associée à une restauration ou à une reconstitution corono-radiculaire précoce et définitive. Néanmoins, il ressort que le choix de l'analyse statistique peut fournir des conclusions à l'origine de confusion pour le clinicien en ce qui concerne l'évaluation du pronostic à long terme des traitements endodontiques. C'est notamment le cas d'analyses qui ne prennent pas en compte le délai entre réalisation et évaluation du traitement, quantifiant le pronostic au moyen de pourcentages d'échec dans une population de dents traitées à des temps variables.Selon les recommandations actuelles, l'évaluation du succès thérapeutique et a contrario la décision de retraiter se fait un an après la fin du traitement canalaire, puis à 4 ans pour les cas incertains. Or, l'utilisation des analyses de survie a mis en évidence que la probabilité à un an de succès de la thérapeutique endodontique est loin d'être figée, la survie des dents traitées continuant à diminuer après plusieurs années. L'échec du traitement et la perte de dents traitées endodontiquement se rencontrent bien au-delà des délais préconisés. Ces constatations s'expliquent par le fait que le succès thérapeutique à long terme ne peut se réduire à la qualité du traitement canalaire et est inhérent à la pérennisation du résultat obtenu. Certains facteurs vont donc favoriser des échecs précoces, d'autres vont être responsables d'échecs tardifs. De plus, la cicatrisation périapicale est un processus qui requiert, dans la grande majorité des cas, plusieurs années pour s'achever totalement. Dans ce contexte, évaluer nos traitements endodontiques et savoir quand retraiter répond à une problématique plus complexe : que doit-on évaluer et à quel moment ? Les récentes publications dans le domaine s'accordent néanmoins sur le fait que l'une des clés du succès à long terme du traitement endodontique est la restauration fonctionnelle définitive et dans les plus brefs délais de la dent traitée. Dr Cauris Couvrechel - La gestion d'un échec endodontique implique souvent la dépose d'éléments prothétiques, pour accéder au réseau endodontique. Mais cet acte présente des risques qui devront être évalués par le praticien grâce à une analyse détaillée de la situation : interrogatoire, examen clinique et radiologique. Après avoir évalué le rapport bénéfice/risque, la dépose des éléments prothétiques pourra être intégrée dans le plan de traitement global.Le démontage des éléments prothétiques comprend deux étages : la structure coronaire et la restauration corono-radiculaire.Pour le démontage de la structure coronaire, l'utilisation d'un dépose-couronne s'avère souvent délicate et imprévisible. Il est donc indiqué essentiellement, lorsqu'un bridge est partiellement descellé et qu'il est indispensable de préserver son intégrité. Il est plutôt recommandé, aujourd'hui, de détruire les couronnes par fraisage et dislocation. Il est également possible de les déposer à la Wam Key (Wam(R)) afin de préserver temporairement la couronne.Il existe trois familles de techniques pour déposer les inlay-cores : les ultrasons, le fraisage et les systèmes d'extraction. Ces derniers sont nombreux : kit de Masseran (Micro-Mega(R)), Eggler Post Remover (Automaton-Vertriebs-Gesellschaft(R)), l'extracteur de pivots Thomas(FFDM(R)), le Post Removal System (SybronEndo(R)), Wam X(Wam(R)). L'utilisation de ces systèmes est à tort considérée comme à risque de générer des fractures. En effet, ces fractures ne surviennent qu'entre 0,002% et 0,06% des cas. Lors de la dépose d'un inlay-core, il est préférable de commencer par réaliser un fraisage pour éliminer toute contre-dépouille, puis d'utiliser les ultrasons en veillant à limiter l'échauffement de la structure dentaire. Enfin, si le tenon ne se descelle pas, il faut alors avoir recours à un système d'extraction.La reconstitution corono-radiculaire foulée est fréquemment réalisée avec un tenon métallique qui peut être lisse ou présenter un filetage. Le tenon lisse est scellé ou collé, alors que le tenon fileté est plutôt vissé ou scellé. Le tenon est intégré dans une obturation de la chambre pulpaire avec de l'amalgame, du ciment verre ionomère ou du composite. Dans le cas de tenon lisse et conique, une pince hémostatique ou une pince de steiglitz permet de donner une légère force de rotation en alternance avec l'utilisation des ultrasons. L'utilisation de la trousse de Gonon est également indiquée dans la dépose des tenons vissés. Les filières sont spécialement conçues pour être vissées dans le sens du dévissage des tenons. Les reconstitutions par matériaux insérés en phase plastique font intervenir des techniques de collage associant des matériaux composites et des tenons fibrés (carbone, quartz, verre ...). La réintervention sur ce type de restauration est compliquée, car elle peut endommager la structure dentaire. La dépose du tenon fibré est effectuée par l'utilisation successive d'un foret pointeur et d'un foret Peeso Reamer n°2. L'utilisation des ultrasons avec une aide optique permet l'élimination précise des restes du tenon et du composite de collage. La difficulté de réintervenir sur les matériaux collés implique une analyse clinique et radiologique préopératoire rigoureuse. Aujourd'hui, la dépose d'un tenon est un acte prédictible et reproductible à condition de respecter des protocoles techniques bien établis. De plus, le temps moyen de dépose d'une reconstitution corono-radiculaire est relativement court (en moyenne 6,5 minutes). La présence d'un tenon radiculaire ne doit donc plus être considérée comme une contre-indication à la réintervention. Il convient de choisir la technique qui préservera au mieux les structures sous-jacentes.Dr Frédéric Bukiet - Le retraitement endodontique orthograde (par voie coronaire) constitue donc la réalisation d'un nouveau traitement à la suite d'un traitement initial ou de son échec (cf Dictionnaire des termes d'O.C, CNEOC, 2004). Il implique une évaluation clinique et radiographique préopératoire rigoureuse afin de valider son indication mais également pour anticiper les difficultés afin de ne pas réitérer les mêmes erreurs. L'obtention d'une antisepsie optimale peut être rendue difficile par la présence d'obstacles qui viennent compliquer l'obtention de la perméabilité canalaire. Les difficultés cliniques rencontrées lors d'un retraitement sont ainsi plus nombreuses et il est avant tout capital de ne pas nuire d'avantage à la dent concernée qui a déjà été le siège d'incidents iatrogènes. L'élimination des éventuelles reconstitutions corono-radiculaires sera réalisée en limitant la mutilation tissulaire et le risque de fêlure ou fracture radiculaire. La réévaluation et le réaménagement de la cavité d'accès endodontique auront pour objectifs essentiels de supprimer l'ensemble des contraintes coronaires et de localiser l'ensemble des orifices canalaires. La désobturation est souvent considérée à tort comme une difficulté majeure du retraitement endodontique orthograde. Pourtant, l'utilisation adéquate d'une instrumentation adaptée autorise le plus souvent l'élimination des anciens matériaux d'obturation canalaire fréquemment rencontrés (gutta et/ou ciment). En revanche, différents obstacles (minéralisation, butée, instrument fracturé...), le plus souvent localisés au delà de l'ancienne obturation, peuvent compliquer voire empêcher l'accès et le nettoyage du tiers apical. Ces situations complexes peuvent s'avérer difficiles voire impossibles à gérer par l'omnipraticien qui peut donc être parfois amené à référer son patient. L'expérience clinique, l'apport d'outils technologiques tels que aides visuelles, ultrasons, instrumentation mécanisée, biomatériaux de réparation permet d'élargir les indications du retraitement endodontique et donc de la conservation de la dent sur l'arcade. L'accès et la préparation du tiers apical permettront alors une antiseptie et une obturation efficaces garantes du pronostic endodontique.

Conférenciers

DR ERIC BONNET - Les techniques d'éclaircissement
DR SOPHIE CAVELIER
DR PATRICK MISSIKA
PR PIERRE COLON
DR ISABELLE SCHWARTZ
DR PAUL MATTOUT - Le traitement parodontal chirurgical
DR CATHERINE MATTOUT - Le traitement non chirurgical des maladies parodontales
DR JEAN PIERRE BLANCHARD - L’ inlay-core
DR GAUTHIER WEISROCK - Reconstitutions foulées
DR BRUNO TAVERNIER
DR STEFEN KOUBI
PR JEAN JACQUES LASFARGUES

Bibliographie

Vital tooth bleaching : biologic adverse effects - a review
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Choix d’un type de reconstitution corono-radiculaire : revue systématique de la littérature
BORG-REAL C., BOLLA M., LEFORESTIER E., LAPLANCHE O., MULLER-BOLLA M. - 2008
Cahiers Prothèse ; 142 : 59-70
Les reconstitutions corono- radiculaires : principes généraux et critères de décision
LAPLANCHE O., LEFORESTIER E., MEDIONI E., BOLLA M. - 2008
Stratégie prothétique ; 8 : 255-268
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