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Quintessence

ODF - 1998

Le traitement de Classe II, division 2 d'Angle

Claude Chabre

La Classe II div. 2, dont le nom en soi constitue un diagnostic, représente une entité clinique bien définie. Si les signes faciaux sont discrets, les signes dentaires, souvent à l'origine de la consultation, sont caractéristiques, tout comme le schéma squelettique qui reflète un environnement musculaire particulier. Ce cadre bien défini contribue à l'établissement de procédures thérapeutiques parfaitement codifiées que nous envisagerons au cours de cette séance selon l'âge du patient. Ainsi seront présentés :- les traitements précoces caractérisés par la levée des contraintes dentaires et la libération de la croissance mandibulaire ;- les traitements chez l'adolescent caractérisés par le choix extraction ou non extraction en technique multibagues ;- enfin, les traitements chez l'adulte caractérisés par l'association fréquente de l'orthodontie et de la chirurgie.

Dr Stéphane Simon - L'amélioration de la mise en forme et de la désinfection canalaire rendue possible par les instruments de mise en forme en rotation continue a considérablement fait progresser le niveau de pratique des utilisateurs et en même temps leur degré d'exigence. C'est la raison pour laquelle la fracture d'un instrument dans un canal et le fait qu'il soit visible sur la radiographie constituent une frustration certaine pour l'opérateur qui considère alors le traitement comme un échec immédiat. Le clinicien est souvent trompé par la notion que les erreurs techniques, telles que les instruments fracturés, les perforations, la sur-obturation..., peuvent être la cause directe d'un échec endodontique. Dans la plupart des cas, les erreurs de procédure ne compromettent pas directement le pronostic du traitement à moins qu'une infection concomitante ne soit déjà présente. La notion d'échec reste donc relative puisque l'instrument est rarement la cause directe d'un échec potentiel ; celui-là limite l'accès à la partie apicale du canal et empêche sa désinfection et son obturation tridimensionnelle. C'est en cela qu'un fragment d'instrument laissé dans un canal peut être la cause, indirecte, d'un échec endodontique. Le vrai problème de la fracture instrumentale apparaît donc clairement. En empêchant l'accès à la partie apicale du canal, le fragment d'instrument limite les possibilités de mise en forme et, surtout, de désinfection. Il se comporte comme une complication supplémentaire venant s'ajouter à celles déjà existantes telles que l'étroitesse du canal, ses courbures, les calcifications, etc. En fonction de la situation clinique et du moment de la fracture, l'influence sur le pronostic est variable et l'attitude thérapeutique à adopter différente. Il est toujours préférable de parvenir à supprimer le fragment afin de mener le traitement à son terme dans de bonnes conditions. Cela n'est pas toujours possible et la destruction tissulaire liée aux man½uvres iatrogènes est parfois plus influente sur le pronostic que le fragment d'instrument lui-même. Face à la fracture instrumentale, plusieurs attitudes peuvent être adoptées : (i) dépose de l'instrument, (ii) contournement ou (iii) suppression ou traitement a retro du canal par voie chirurgicale. Quelle que soit la procédure, l'objectif du traitement reste toujours le même, à savoir la désinfection du canal. Si le retrait du fragment reste la solution idéale, il s'avère que la procédure à mettre en ½uvre est souvent délicate. La destruction de tissu dentaire inhérente aux procédures de retrait est loin d'être négligeable et peut parfois suffire à compromettre le pronostic du traitement. Dans le cas où cette suppression est trop risquée, le contournement du fragment permet d'obtenir d'excellents résultats. Dans ce cas, il est finalement noyé dans le matériau d'obturation et sa présence au sein de la gutta-percha ne nuit nullement à la qualité de l'obturation. Enfin, si le passage à côté du fragment est à son tour impossible, le canal est mis en forme, désinfecté et obturé sur la partie accessible. L'obturation coronaire est mise en place dans la foulée et la dent remise en fonction. Même en présence de fracture instrumentale, le pronostic d'un traitement endodontique est uniquement lié à la désinfection du canal. La présence d'un fragment d'instrument est rarement la cause directe d'un problème. À partir du moment où l'obstacle peut être contourné et la désinfection obtenue, le pronostic est excellent. La fracture d'un instrument quel qu'il soit (nickel titane, acier, lentulo...) est systématiquement liée à sa mauvaise utilisation. Sa prévention par l'apprentissage raisonné de son utilisation et le contrôle de son renouvellement restent la meilleure parade.Dr Jean-Yves Cochet - Si leurs origines sont différentes ; l'une étant physiologique et l'autre iatrogène ;leur traitement répond parfaitement à celui des lésions endo parodontale.En endodontie, le parcours d'engagement est complexe. Il se situe à différents niveaux de clinique, de technicité, et de risques.Quel que soit le degré d'expertise du praticien, il convient de rester modeste, et d'anticiper ces obstacles, qui se succèdent, et peuvent s'ils ne sont pas maîtrisés à temps, nous faire basculer dans une cascade d'évènements incontrôlés.Les perforations radiculaires en font partie.Elles ont toujours représenté une cause d'échec importante, compromettant considérablement le devenir de la dent.Il est logique de considérer que des perforations récentes, de faible diamètre, laissant ainsi des parois résiduelles suffisamment résistantes, seront de bien meilleur pronostic que des lésions anciennes, de grande étendue avec des parois dilacérées.L'ancienneté de la lésion compliquera notre approche pour deux raisons majeures :o La déminéralisation dentinaire qui intervient comme un processus carieux,o La destruction des structures parodontales de voisinage consécutive à une communication endo-paro.Tous ces éléments vont orienter notre thérapeutique. Il est nécessaire, dans un premier temps, de juguler l'infection et de reprendre le traitement endodontique. Selon des critères acquis de l'endodontie moderne, il est important de rendre le système étanche, et de sceller de manière hermétique et durable la zone perforée.Le cas est alors ramené au traitement classique des lésions parodontales d'origine endontique avec régénération spontanée des structures parodontales détruites par la pathologie endodontique.Le MTA? et Plus récemment , la Biodentine nous permettent donc d'élargir le champ de nos possibilités thérapeutiques, et de rester dans la philosophie de l'endodontie moderne qui est de repousser les limites de l'extraction.Le traitement des résorptions, dépendra également de leur situation, ;cervicale ou radiculaire, et de la destruction tissulaire.Dans la zone cervicale, ces résorptions se situent au niveau de la jonction amélo-cémentaire et provoquent d'importants dégâts tissulaires dentaires et parodontaux.L'évolution coronaire peut, après destruction tissulaire, créer l'image de « Pink Spot », zone rosée visible au travers de la translucidité amélaire.L'étiologie des résorptions cervicales, reste obscure, et la présence de bactéries au sein de la poche parodontale provoquerait et entretiendrait l'inflammation.L'évolution périphérique se fait à partir de la porte d'entrée, et évolue de manière centripète par rapport à l'axe de la dent.La radiographie nous informe de la présence de ce type de résorption. La perte d'attache selon son degré d'étendue nous permet d'évaluer la taille de la lésion, et sa localisation approximative ; mais tout ceci reste très loin de la réalité.Seul le scanner ou le CBCT peuvent nous donner une interprétation réelle de l'extension de la lésion, de l'exacte situation des tissus détruits, et de leurs rapports anatomiques, ainsi que l'évolution des tissus résiduels susceptibles de participer à la régénération des tissus minéralisés.Il est indispensable de définir le potentiel de conservation de la dent,ou le passage à l'implant.Le traitement doit être endodontique, restaurateur avec l'utilisation judicieuse de composites ou de verre ionomères ; et parodontal.Le respect des critères esthétiques devra, là aussi, guider notre choix de matériaux de restauration. Quoi qu'il en soit le meilleur traitement reste la prévention,avec pour les résorptions une bonne connaissance des gestes post-traumatiques et pour les perforations,une évaluation des risques.Ils vont être diminués par nos connaissances, et notre expertise, mais restent comme une « épée de Damoclès », suspendue au-dessus de nos têtes, avec en permanence la hantise des complications à gérer.Dr. Patrick Marchand - * Le nombre de déclarations pour litiges de cette catégorie augmente de manière régulière et exponentielle. Certes les techniques d'alésage mécanisé sont de plus en plus répandues en activité quotidienne, ce qui relativise arithmétiquement le nombre d'incidents par rapport au nombre croissant total de praticiens utilisateurs.* Mais l'augmentation des déclarations à ce sujet - génère un retentissement sur la valorisation des primes : les sociétés d'assurances, quelles qu'elles soient, actualisent annuellement le montant des primes appelées en fonction des montants déboursés pour les sinistres réglés ou provisionnés (ratio du risque cotisation/prestation). - Nous interpelle en tant que thérapeutes confrontés à de nouvelles techniques qu'il faut maitriser et intégrer pour améliorer notre pertinence opératoire sans complications ou aggravations supplémentaires à terme.D'autant que dans une majorité de dossiers nous relevons des critères insuffisamment respectés ou non probants (préconisations d'emploi, d'usage et de stérilisation ; cliché pré et per opératoires ; diagnostic, conditions et durée programmée de l'intervention ; trépanation et mise en forme camérale, cathétérisme et séquences instrumentales ; information du patient, etc.).* Nous développerons ces items afin de sensibiliser les praticiens au plan clinique mais également au plan relationnel avec le patient, en abordant le suivi immédiat à mettre en place après découverte du bris soit par le praticien traitant soit par recours à un endodontiste selon l'option choisie, et selon la perte ou non de la confiance du patient.* Nous évoquerons ainsi la conduite à tenir au titre de la responsabilité civile professionnelle en étudiant les principes puis les modalités de prise en charge éventuelle. Qui sera de plus modulée en fonction du comportement du patient et de ses recours potentiels (y compris en voie judiciaire).* Nous évoquerons en conséquence les aspects juridiques permettant de qualifier un litige de ce type comme imputable ou non, en définissant les mots clés d'aléa thérapeutique, de conformité des actes, d'obligation de moyens, de rôle de sachant, de sécurité résultat, ainsi que d'état initial et de consentement éclairé notamment.* Le but de cet exposé sera de démontrer que si les techniques récentes d'endodontie mécanisée constituent une amélioration notoire certaine de la qualité de nos traitements radiculaires en général, leur mise en ½uvre adaptée après formation spécifique, impose un minimum de précautions et de protocoles.* En conclusion, un strict respect de ces considérations, allié au bon sens de l'expérience clinique puis à une gestion appropriée des incidents alors devenus résiduels (le risque zéro n'existe jamais, dans le domaine chirurgical en particulier) permettra de réduire les litiges induits par cette étiologie.

Conférenciers

DR CLAUDE CHABRE - Le traitement de Classe II, division 2 d'Angle
DR JEAN PIERRE ORTIAL - Les traitements de l'adolescent.
DR PIERRE CANAL - Les traitements de l'adulte.
DR ANDRE SALVADORI - Les traitements précoces.
DR PHILIPPE CANNONI - Les traitements précoces.
DR BRIGITTE VI FANE - Les traitements de l'adulte.

Bibliographie

BASSIGNY F. - Manuel d'orthopédie dento-faciale. ed Masson, Paris, 1991
CHATEAU M. - Orthopédie dento-faciale : diagnostic et traitement. ed CdP, Paris, 1993
LEJOYEUX E., FLAGEUL F. - Orthopédie dento-faciale : une approche bioprogressive. (A paraître en septembre 1998)
PHILIPPE J. - Plans de traitement en orthopédie dento-faciale. ed Julien Prélat, paris, 1979
PHILIPPE J. - La supraclusion et ses traitements. SID, Paris, 1995
Revue d'Orthopédie Dento-Faciale : La Classe II division 2, 1974 ; 8 (1)
Revue d'Orthopédie Dento-Faciale : La Classe II division 2 (à paraître en 1999)
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