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Quintessence

Odontologie conservatrice - 2011

Analyse tissulaire et traitements esthétiques : respecter ou mutiler ?

La dentisterie traditionnelle reste encore de nos jours agressive et mutilante. Cette prise de conscience doit nous conduire à revoir nos reflexes et nos concepts restaurateurs et à redéfinir les champs d’indications, des simples composites d’obturation jusqu’aux prothèses implanto-portée en passant par les facettes de céramiques, les couronnes et bridges esthétiques. Le concept du gradient thérapeutique doit guider nos choix vers les techniques les moins mutilantes. Nous avons le défaut de réaliser des instantanés restaurateurs et prothétiques qui s’intègrent à l’esthétique et à la fonction du jour, sans conscience des changements tissulaires majeurs qui surviendront au cours du vieillissement et à l’inadaptation de nos matériaux restaurateurs à long terme. En fait aucune restauration ne peut actuellement égaler dans le temps les tissus dentaires naturel. De ce fait dans les traitements, et surtout les retraitements dentaires, l’évaluation et la préservation tissulaire doit devenir une préoccupation majeure. L’objectif d’un plan de traitement ne doit pas être de réaliser des prouesses technologiques ou des démonstrations de savoir faire , mais de rendre service en terme de santé à nos patients. L’économie tissulaire devient alors la pierre angulaire dans notre décision thérapeutique qui de manière plus large repose sur le triptyque Coût/Santé /Sécurité .XXXX

Pr François Kohler - Les facteurs humains(FH) sont les mécanismes entre ce qui est perçu par l'homme et ses réactions conscientes ou non. Ils jouent un rôle fondamental dans les domaines où la « fiabilité humaine » est exigée: aviation, armée, nucléaire, santé... Leur étude, commencée par l'analyse des erreurs humaines, s'est progressivement orientée vers l'analyse des processus de décision puis vers l'influence des facteurs organisationnels dans la sécurité et la qualité. Les performances humaines en termes sont limitées. On voit ce que l'on peut voir, ce que l'on veut bien voir et ce que l'on a appris à voir. Nos capacités sont fortement influencées par l'environnement et la charge de travail. Une faible ou trop forte charge de travail entraine des performances médiocres. On distingue 4 phases : la détection, l'identification, l'interprétation et l'action. Les variations de performance interindividuelle tiennent pour un peu à des écarts de « dotation » à la naissance et pour beaucoup à l'expérience de vie de chacun et à l'apprentissage plus ou moins bon de la gestion de ses capacités de bases avec leurs qualités et leurs défauts. Nos capacités d'action : parole (communication), locomotion, capacités de manipulation fine peuvent être mises en ½uvre de manière indépendante ou de manière synergique. L'interprétation et la décision font appel à notre mémoire qui stocke nos savoirs et nos connaissances sous forme de description, de règles et de schémas. L'accès à la mémoire à long terme, en temps réel est parfois difficile si les connaissances n'ont pas été pré-activées par des briefings. Les schémas mentaux correspondent à un modèle de situation déjà rencontrée : la vision mentale de la situation et la procédure d'action qui y est associée, ce ne sont pas une simple recopie des manuels, ils privilégient les points ressentis comme difficiles, sont très conservateurs. Ils n'évoluent que très peu en cas de changement. La résolution de problème distingue différents types de raisonnement : le raisonnement-action inscrit dans une logique d'association répétitive entre « demande » et « réponse ; le raisonnement concret basé sur le visible, le raisonnement formel mettant en ½uvre une déduction logique, une démonstration ; le raisonnement naturel ou bon sens est un raccourci basé sur l'expérience passée et la connaissance des résultats habituels ; le raisonnement analogique utilise des connaissances acquises dans un domaine pour les appliquer dans un autre domaine. La résolution peut être reproductive associant directement une réponse à une difficulté identifiée : vie de tous les jours, scénario de situation d'urgence préalablement connue et étudiée ou productive. Il s'agit de réarranger les données disponibles jusqu'à obtention d'une solution (Apollo 13). L'automatisation des comportements, la gestion de l'attention, la construction d'un projet d'action, l'anticipation et la connaissance de ses propres limites permettent de réduire la consommation de ressources et permettent une performance optimale. Reason a défini l'erreur définie comme un écart à l'intention. L'erreur est liée à l'intelligence, elle est inhérente à l'activité humaine et intervient dans la régulation de l'activité, l'apprentissage et l'expertise. L'automatisation aboutit à de nouveaux types d'erreurs. L'erreur, phénomène involontaire, est à distinguer de la violation de procédure. La construction des procédures, les checklists sont destinées à diminuer la vulnérabilité des systèmes. L'accident n'est, en général, pas le fait d'une seule faille. Le modèle de Reason utilise plusieurs « plaques » trouées : réglementation, conception des systèmes, formation, procédures... Chaque plaque possède des défauts des trous, l'accident survient si le positionnement des trous est tel qu'il permet leur alignement. D'autres modèles comme ALARM sont utilisés pour parfaire la sécurité des systèmes. Enfin deux autres éléments vont influer de manière décisive sur le processus. Il s'agit de la personnalité et de l'attitude de l'individu et du stress. L'ensemble de ces facteurs va influer sur le jugement et la prise de décision.Dr Franck Laigneau - Les facteurs humains, inhérents à notre nature, interfèrent tous les jours dans notre vie privée et professionnelle. Les considérer au cabinet, c'est décider d'apprendre à mieux connaître notre mode de fonctionnement pour mieux le structurer. C'est une démarche au long terme qui commence par de petits changements initiateurs de stratégies plus globales ensuite.Considérons une journée de cabinet dentaire sous l'angle de la GESTION DES MENACES, en proposant des outils correcteurs simples et concrets basés sur la logique du schéma que j'utilise tous les jours dans mon avion: - Déterminer les MENACES permet d'éviter les ERREURS en développant des STRATEGIES de parade. Avant chaque vol, je prends 100 secondes pour faire un briefing en équipage. Vous avez certainement en mémoire, un incident perturbateur (livraison oubliée, prescription erronée, etc.) Faire un briefing en amont l'aurait évité. Votre parade : Arriver dix minutes plus tôt le matin, balayer visuellement la journée pour en ressortir les menaces, donc les erreurs potentielles, et les stratégies préventives. Cette évaluation méticuleuse de tous les composants structurels de la journée: Patient/Assistante/Praticien/Infrastructure. (Anagramme « PAPI ») permet d'évaluer l'ensemble en 100 secondes et de répondre à la question ouverte, Avons-nous un doute sur une menace? - Si un rendez-vous est long, complexe, prendre une pause même très courte est essentiel (Avant d'enfiler les gants), C'est «Le temps de la menace». Avant chaque départ, décollage, atterrissage et à chaque panne, je prends ce temps nécessaire. J'utilise alors une checklist mentale suffisamment simple pour qu'elle puisse m'éviter du stress : l'Anagramme «AIMEE» (Avion, Infrastructure, Météo, Exploitation, Equipage). J'essaye d'évaluer, au mieux, de façon structurée l'ensemble des menaces. En dentaire, je vous propose ACCES : Acte thérapeutique, Cavité buccale, Contexte du patient, Equipe, Structure. (Décliner une anagramme ne prend que quelques secondes, si c'est plus long, c'est que des menaces existent et il faut s'en préoccuper). Ayez un ACCES quotidien à la sérénité! Il faut être conscient qu'une menace est propre à chacun et dépend d'un nombre extraordinaire de paramètres, jusqu'à la culture d'un pays. C'est en analysant les erreurs passées que l'on prend conscience de la menace qui existait en amont. Pour cela les compagnies aériennes ont une charte de non punitivité en cas d'erreurs pour inciter chacun à faire des «retours d'expériences». Cet état d'esprit est nécessaire pour que les menaces inhérentes à la vie du cabinet se « montrent » au fil des jours. - Une boite aux lettres, dans un endroit tranquille, du cabinet, permettra à chacun de notifier une « anomalie» constatée. Une erreur répétitive dans une catégorie pourra ainsi, être débusquée en fin de mois. Analysée en réunion d'équipe, elle déclenchera une action protectrice. Attention, il ne faut pas être pressé - Une erreur, une action ! Seule la méthode des petits pas est efficace. C'est à travers cette démarche que chacun, à son niveau de sensibilité, prend la mesure de l'utilité des procédures à initier.En fin de rotation, le commandant de bord fait toujours un débriefing, pour signifier la fin du vol, remercier (en commençant par le positif), ressortir un élément qui n'a pas fonctionné (si c'est le cas) créer du lien avec le prochain briefing. (C'est l'équivalent d'une petite phrase dans la boite aux lettres du cabinet).L'intérêt premier de ces outils, c'est la sérénité, sans eux je ne pourrais pas faire jusqu'à 60 vols par mois. Dans votre pratique quotidienne vous serez rapidement surpris de constater que votre niveau de stress descend tranquillement, qu'une forme de sérénité s'installe, que vous faites face!Dans le monde aéronautique on aime à répéter qu'il n'existe pas de bons pilotes mais que de vieux pilotes.Dr Xavier Assemat Tessandier - L'organisation du travail au cabinet dentaire nécessite une rigueur assez éloignée de notre culture latine, d'autant plus qu'actuellement l'exercice individuel a tendance à s'effacer au profit d'un exercice de groupe, avec pour conséquence le partage des responsabilités. Traditionnellement en France le praticien a longtemps travaillé seul, dans un environnement sous son contrôle exclusif, avec une délégation de tâche limitée au nettoyage des instruments et des locaux. Dans cet exercice solitaire et isolé, le contrôle du traitement ne nécessitait pas la formulation de protocoles compliqués, le déroulement des actes se faisant selon une liste non écrite sujette à une adaptation immédiate par le praticien. L'évolution technologique modérée ne confrontait pas le praticien à l'apprentissage permanent de nouvelles techniques, limitant le risque de « la première fois » à l'environnement des études. L'arrivée de traitements pluridisciplinaires plus longs et plus complexes, comme l'implantologie, a introduit la nécessité de la mise en place de protocoles afin d'optimiser le résultat obtenu et la sécurité sanitaire, dans un environnement de traitement partagé par plusieurs personnes pour éviter que la répartition des responsabilités n'aboutisse à une déresponsabilisation des différents intervenants. Un protocole est nécessaire afin que chaque membre de l'équipe connaisse son rôle et celui des autres partenaires pour intervenir à bon escient et au moment opportun. Il faut donc qu'il soit formalisé, compris et accepté par tous, sous peine d'aboutir à un défaut d'application compromettant l'ensemble de la procédure. L'implication de tous les intervenants est nécessaire pour ne pas introduire un maillon faible qui expose le patient à un échec. Le problème en France, et dans les pays latins en général, reste la difficulté culturelle à comprendre l'importance du respect d'un protocole, à appréhender la nécessité des procédures de sécurité, et à se conformer à des règles établies.L'établissement de checklists, leurs mise à jour régulière, la préparation de la journée par une séance de briefing et un éventuel débriefing si un problème est survenu dans la journée permettent de mieux respecter les protocoles et de responsabiliser l'équipe thérapeutique.

Conférenciers

DR GILLES LABORDE - Préparer juste en RAC : le projet prothétique pour respecter l'émail tissu sacré
DR JEAN PIERRE ATTAL - Etat des lieux sur une dentisterie mutilante
DR ALAIN BRABANT - La rétention et l'esthétique à moindre coût tissulaire
DR JEAN FRANCOIS LASSERRE
DR PATRICE MARGOSSIAN - Couronnes et bridges, fiabilité tissulaire et esthétique
PR ALAIN PERCEVAL - Composites stratifiés et respect tissulaire : micro instrumentation et micro cavités
DR HELENE LAFARGUE - Qu'est-ce qu'une mutilation ?
PR SERGE ARMAND - L'analyse tridimensionnelle tissulaire dans les traitements de choix du support prothétique dento- ou implanto-porté

Bibliographie

La cavité buccale dans les rêves, les contes, les mythes et les traditions populaires
BERTHAULT C. - 1988
?Thèse d’exercice, Odontologie? Université Strasbourg 1
La bouche et les dents dans les croyances religieuses et populaires
PORTAL E. - 2008
?Thèse d’exercice, Odontologie?. Université Lyon I
La dent: symbole, mythes et rituels
MONDET P. - 1983
?Thèse d'exercice, Odontologie?. Bordeaux: Université Bordeaux 2
Le gradient thérapeutique : un concept médical pour les traitements esthétiques
Tirlet G., Attal J.-P. - 2009
Inf Dent, 41/42: 2561-2568
Biologic restoration : the effects of composite inlays on patient treatment plans
BOTTACCHIARI S., DE PAOLI S., BOTTACCHIARI P.A. - 2011
Int J Periodontics Restorative Dent, 31 (2) : 115-123
Les préparations pour composites antérieur
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rehabilitation in fixed prosthodontics
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Vol II. Quintessence: Chicago
Changement de paradigmes en prothèse conjointe
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Réalité Clinique ; 21(2) 79-85
Changement de paradigmes en prothèse conjointe
BELSER U. - 2010
Réalités Cliniques ; 21(2) : 79-85
Restaurations céramiques antérieures (1) : les préparations périphériques
LABORDE G., LASSERRE J.-F., et coll. - 2010
Réal. Clin. ; 21(3) : 41-51
Restaurations céramiques antérieures (2) : préparations partielles et adhésion
LASSERRE J.-F., LABORDE G., et coll. - 2010
Réal. Clin. ; 21(3) : 183-196
Restaurations adhésives en céramique sur dents antérieures
MAGNE P., BELSER U. - 2003
Editions QI, Paris
Minimal invasive restorations with bonding - Chapitre “Indication and design: the keys for successful resin-bonded bridges”
DEGRANGE M., ROULET J.-F. - 1997
Méthodologie clinique des préparations pour bridges collés
BRABANT A. - 1997
Réalités Cliniques 7: 513-521
Réaliser des bridges collés fiables en optimisant l’économie tissulaire et l’esthétique
BRABANT A. - 2010
Réalités cliniques Vol 21, n°4 : 311-320
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