visuel-mediatheque

Quintessence

Parodontologie - 2011

Le parodonte : l'écrin de la prothèse

La prothèse et le parodonte font partie de ces couples condamnés à vivre ensemble et dont la réussite de l’un dépend de la santé de l’autre. Il n’y a pas de prothèse fixée, dento ou implanto portée, esthétiquement ou fonctionnellement réussie sans un parodonte sain ou assaini. De même, il n’y a pas de parodonte en parfaite santé en présence de prothèses approximatives.La santé du parodonte est un préalable à toutes réalisations prothétiques afin d’obtenir un résultat à la hauteur des objectifs du praticien et des espoirs du patient. De la même façon, la prothèse doit répondre à certains critères afin d’assurer un résultat à la fois fonctionnel, pérenne et esthétique. Après avoir abordé rapidement les problèmes liés à l’inflammation, au respect de l’espace biologique et de l’environnement muco gingival nous envisagerons les particularités de la prothèse confrontée à un parodonte fragile et les possibilités de récupération de dents compromises et donc quand et comment prendre la décision d’extraction.L’implantologie a transformé notre approche de la conception prothétique et tend à pousser vers une utilisation un peu extensive de ces solutions.La décision d’extraire une dent et de poser un implant ne doit pas être un réflexe… mais le résultat d’une démarche scientifique et clinique.La dernière partie sera consacrée aux moyens utilisables afin de réaliser des prothèses en accord avec la biologie afin de pouvoir offrir des résultats à long terme fonctionnels et toujours esthétiquement acceptables.XXXX

Dr Gérald Maille - L'obtention de modèles de travail précis, nécessaires à l'élaboration technique des prothèses fixées, passe le plus souvent par la réalisation d'empreintes globales. Cet enregistrement représente le dernier élément de la longue chaîne de préparation clinique et répond à un cahier des charges très ambitieux.Le modèle, sa contrepartie coulée, constitue le premier élément de la chaîne de laboratoire. L'empreinte avec son moulage, est donc une étape clé capitale et à ce jour incontournable, conditionnant la qualité de la réalisation prothétique.C'est donc après avoir détaillé ce cahier des charges pour l'empreinte globale que nous aborderons les différents protocoles dont l'application rigoureuse déterminera la qualité de notre empreinte : la nécessité de constituer un champ opératoire de qualité et les moyens d'accès aux limites cervicales. Une fois ce travail préparatoire incontournable franchit, il nous restera à déterminer, de manière raisonnée, quelle technique nous devront adopter en fonction de la situation clinique, quels types de matériaux et quel type de matériel.Deux grandes familles d'empreintes globales existent: les empreintes par guidage et les empreintes injectées. Ces dernières sont actuellement les plus largement utilisées.Parmi les matériaux à empreinte, les silicones par addition et les polyéthers ont fait reculer l'utilisation des hydrocolloïdes et sont devenus les matériaux les plus utilisés pour les empreintes injectées.Les silicones « A » présentent actuellement les progrès les plus sensibles et peuvent être impliqués indifféremment dans les techniques un temps, plusieurs viscosités et deux temps, deux viscosités.Ils offrent une grande gamme de viscosités, une mouillabilité augmentée par l'ajout de surfactants, et le choix de différents temps de prise. Le contrôle de l'ensemble de ces paramètres doit permettre la réussite des empreintes globales en prothèse fixée.L'empreinte de travail réalisée avec des élastomères peut délivrer plusieurs modèles moyennant un aménagement préalable avant coulée afin de conserver son intégrité. Elle est pour cela d'abord préparée par la mise en place de cire à l'extérieur de la rétraction gingivale afin d'éviter tout déchirement du matériau définissant les limites cervicales. On obtiendra ainsi en premier lieu un modèle de travail qui sera détouré.Un second modèle non fractionné est coulé pour obtenir un maître modèle capable de valider l'insertion de la restauration, le réglage des points de contact, mais aussi le respect du profil d'émergence de la restauration dans la continuité du profil naturel de la dent non instrumenté.Enfin, après suppression de la cire à la vapeur, un troisième modèle dit fausse gencive peut être obtenu pour finaliser les formes de contours interproximales au dessus du profil d'émergence.Après quarante années de révolution technologique ayant largement bouleversée notre activité, l'empreinte optique intra-orale est aujourd'hui une réalité au service de l'équipe de soin. La perspective de maitriser le flux numérique de la phase d'acquisition à la phase de fabrication permet d'optimiser la qualité des restaurations en limitant les imperfections de la chaine prothétique. Néanmoins, l'empreinte optique ne reste qu'une technique d'empreinte parmi les autres au service du clinicien.Dr Louis-Philip Gayrard - Tout comme l'acquisition de compétences chirurgicales est nécessaire à la pratique de l'implantologie, la réalisation de la prothèse implantaire requiert une formation complémentaire, théorique et clinique.Première étape d'une longue chaine technologique, l'empreinte en implantologie doit être conduite avec une extrême rigueur car les restaurations implantaires sont soumises à un important cahier des charges, garant du succès à long terme des restaurations implanto-prothétiques .En effet, la finalité de ces traitements n'est pas le placement des implants mais bel et bien la réalisation d'une prothèse parfaitement adaptée, avec comme principaux critères, passivité, parfaite adaptation des pièces prothétiques aux implants, pré-requis à la fonctionnalité, la pérennité des reconstitutions et l'intégration esthétique.La spécificité de l'implant ostéointégré fait qu'il ne saurait s'adapter, contrairement à la dent, aux contraintes induites par une prothèse non passive.Cette absence d'adaptabilité est l'un des critères essentiels à prendre en compte lors des réalisations de prothèses sur implants.L'autre spécificité est l'utilisation d'un transfert d'empreinte vissé sur la tête de l'implant ou éventuellement sur un pilier prothétique (dans le cas de prothèse vissée). Ce transfert correctement positionné, élimine la notion d'accès aux limites qui préside aux empreintes sur dents naturelles. L'empreinte en implantologie est donc une empreinte de positionnement, l'enregistrement de la position spatiale du ou des implants sur l'arcade du patient. La logique de travail est, par conséquent, passablement différente de celle rencontrée en prothèse conventionnelle.Chaque élément constitutif de l'empreinte participera à la qualité du résultat et nécessite de notre part une attention évidente :- le porte-empreinte, celui-ci peut être « du commerce », métallique ou matière plastique, modifié ou non, ou réalisé au laboratoire (PEI) avec les fenestrations éventuelles.- les transferts utilisés sont différents selon le type d'empreinte réalisée :- transferts emportés dans le cas d'empreintes dites « pick up » ou à ciel ouvert- transferts repositionnables dans les empreintes à ciel fermé- dans le cas de reconstitutions plurales, la présence de nombreux implants sur l'arcade incite à se poser la question de la solidarisation des transferts entre eux.- les matériaux d'empreinte à notre disposition ont des qualités intrinsèques variables selon leur type. Les plus utilisés sont les élastomères de synthèse :- les polyvinylsiloxanes (VPS) ou silicone A- les polyéthers.Qualités et indications de ces matériaux seront utilement abordées.L'empreinte en plâtre en technique ouverte, et en l'absence de dent sur l'arcade, peut être une option à retenir, compte tenu de ses qualités mécaniques, de la solidarisation des transferts, et de la stabilité dimensionnelle.La validation de l'empreinte réalisée dans le cas de prothèses implanto-portées étendues, est une étape nécessaire avant l'élaboration de celle-ci. Une clé en plâtre de validation permet de s'assurer de la superposabilité entre le modèle du laboratoire et la situation clinique ; en cas de non validation, une nouvelle empreinte sera réalisée.Ces éléments, liés aux cahiers des charges spécifiques des prothèses implantaires, s'inscrivent entre la phase chirurgicale et la mise en place de la restauration d'usage.D'où l'importance évidente de l'étude pré-prothétique indispensable à l'élaboration d'une démarche cohérente Dr Christian Moussally - L'empreinte optique permet au praticien d'obtenir, au fauteuil, une image tridimensionnelle d'une ou plusieurs dents grâce à un système optique couplé à un ordinateur. À partir de cette empreinte optique, un logiciel spécifique élabore un maître modèle virtuel permettant de réaliser les étapes de conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO). La CFAO directe permet au praticien de concevoir virtuellement un inlay ou onlay, une couronne, une facette ou un bridge provisoire et d'usiner sur place cette restauration dans un bloc de céramique ou de composite.En CFAO semi-directe, c'est le prothésiste qui conçoit virtuellement l'élément prothétique : inlay ou onlay, couronne, facette, infrastructure de couronne ou de bridge. Cet élément prothétique peut alors être usiné au laboratoire de prothèse ou dans un centre d'usinage délocalisé.Le plus souvent, pour permettre une empreinte optique de précision, il est nécessaire d'appliquer une fine couche de poudre opaque à la surface des volumes à enregistrer.Il est important de maintenir la langue et les joues à distance du volume à enregistrer, à l'aide, par exemple, de rouleaux de coton maintenus par les ailettes d'un crampon Ă  digue ou d'Ă©carteurs Ă  doubles anneaux de type OptragateÂĆș (Ivoclar VivadentÂĆș).La finition des limites des prĂ©parations à l'aide de fraises de faible granulomĂ©trie (bague rouge) est Ă©galement importante. En effet, l'utilisation d'un algorithme de reconnaissance d'arêtes pour la lecture des limites par le logiciel de conception assistée par ordinateur (CAO) est d'autant plus efficace que les limites sont nettes et finies avec précision. Des instruments soniques comme les inserts n° 34, 35, 97 et 98 pour Sonicflex(R) (Kavo(R)) permettent d'atteindre un niveau de finition élevé avec un grand confort de travail. Lorsque les limites de préparation sont juxta- ou intra-sulculaires, l'utilisation d'un dispositif de déflection gingivale est nécessaire. La technique du double fil est compatible avec les empreintes optiques. Les pâtes d'évasement sulculaire de type EXPASYL(R) (PIERRE ROLLAND(R)) présentent aussi des avantages : mise en place atraumatique, facilité d'emploi, action hémostatique.En implantologie, l'empreinte optique nécessite l'utilisation d'un pilier particulier comme le pilier de cicatrisation Encode(R) (Biomet - 3i(R)). Ce dernier présente des encoches spécifiques qui donnent des informations sur le diamètre de l'implant, sur sa position dans l'espace et sur sa position horaire. Quel que soit la technique d'acquisition volumique, plusieurs clichés sont réalisés lors d'une empreinte optique. Le logiciel dédié superpose les parties communes de ces clichés par corrélation des données et met les clichés bout à bout par concaténation. Une première analyse est effectuée par le logiciel qui rejette en temps réel les clichés non exploitables. Le praticien peut également supprimer les clichés défectueux qu'il doit être capable de reconnaître : défaut de poudrage, lumière parasite ou flou cinétique. Le temps nécessaire à la réalisation d'une empreinte optique est assez court, de l'ordre de 2 minutes, (poudrage et acquisition). Le maître modèle virtuel, issu de l'empreinte optique, s'affiche à l'écran très rapidement. Il est alors possible de vérifier que tous les détails importants ont bien été enregistrés et que l'empreinte optique et également la préparation ne présentent pas de défaut. Dans le cas contraire il est très facile de corriger les erreurs de préparation et/ou d'acquisition dans la même séance.Pouvoir s'affranchir du matériau d'empreinte est particulièrement intéressant chez les patients présentant un réflexe nauséeux important.L'empreinte optique connaît un champ d'application en pleine expansion : initialement réservée à la prothèse conjointe unitaire (inlays, onlays, couronnes, facettes), elle est maintenant également utilisée en prothèse plurale (bridges), en prothèse implanto-portée et en orthodontie. Les données numériques issues de cette empreinte optique sont inaltérables et peuvent être transmises au prothésiste très rapidement. Afin d'obtenir une empreinte optique de qualité, il est important pour le praticien de connaître parfaitement la procédure. Un apprentissage est nécessaire puisque cette technique n'est enseignée à l'Université que depuis quelques années.

Conférenciers

DR PHILIPPE VIARGUES
DR VIRGINIE MONNET CORTI

Bibliographie

Changement de paradigmes en prothèse conjointe
BELSER U. - 2010
Réalités Clin. 21,2 :79-85
Chirurgie plastique parodontale
BORGHETTI A., MONNET-CORTI V. - 2008
2e éd, Ed : CdP Paris
Intracrevicular restorative dentistry
WILSON R.D., MAYNARD G. - 1981
Int J Periodont Rest Dent;1 :35
imprimer