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Quintessence

Odontologie conservatrice - 2011

Appliquer les procédures cliniques micro invasives

Cet atelier de travaux pratiques à pour but de proposer des méthodes et des moyens concrets pour intégrer les procédures cliniques de la dentisterie ultraconservatrice dans un exercice quotidien d’omnipratique. Un panorama des méthodes et des moyens actuels sera présenté et proposé à la manipulation. Nous pourrons découvrir l’intérêt des aides optiques et des assistants au diagnostic dans la prise en charge des lésions carieuses initiales. Nous apprendrons à connaître les prescriptions, les produits et les protocoles pour procéder aux actes de reminéralisation des surfaces dentaires en fonction des patients, des facteurs de risque et des situations cliniques. Nous présenterons et mettrons à disposition les outils adaptés à l’interception des lésions et à la préservation des tissus atteints, pour comprendre leur action sélective et appliquer les concepts de mini préparation ultraconservatrice (Ultrasono-abrasion, Aero-abrasion, microfraises). En fonction des atteintes carieuses, nous donnerons à manipuler les matériaux de restauration qui permettent de préserver, isoler et protéger les dents en se basant sur les approches les plus récentes de la dentisterie restauratrice.XXXX

Dr Guillaume Couderc - L'urgence endodontique constitue la grande majorité des consultations d'urgence en odontologie. La prise en charge de ces urgences, lorsqu'elles se présentent au cabinet, doit être immédiate en raison de l'intensité de la douleur ressentie par le patient. Le défi pour le praticien est alors, dans un temps restreint, de poser un diagnostic précis, d'identifier la dent causale et de réaliser un geste clinique permettant de soulager le patient. Selon les circonstances, une prescription médicamenteuse pourra accompagner le traitement.L'inflammation pulpaire irréversible, plus couramment nommée pulpite, est selon une chronologie histopathologique la première des urgences endodontique, souvent consécutive à une lésion carieuse volumineuse. La symptomatologie est d'origine inflammatoire, les toxines bactérienne diffusant jusqu'au parenchyme pulpaire via les tubulis dentinaires et provoquant l'inflammation de ce dernier. Il se produit alors une augmentation de la pression intra-pulpaire à l'origine de la douleur. Si le diagnostic est souvent évident, les symptômes décrit par le patient étant bien connue (douleur insomniante, pulsatile, exacerbée par les variations thermiques et la position allongée), la difficulté de la prise en charge réside dans l'identification de la dent causale en raison de la nature irradiante des douleurs. L'application méthodique des tests thermiques permettra de trouver la dent responsable, le test au chaud ou au froid sur celle-ci provoquant une douleur violente et rémanente. Une radiographie rétroalvéolaire confirmera le diagnostic. L'autre difficulté face à une pulpite sera l'obtention d'une anesthésie efficace, particulièrement lorsqu'une molaire mandibulaire est en cause, en raison de l'hyper excitabilité des fibres nerveuses et du stress du patient. Les techniques d'anesthésies intra-osseuses s'avèreront dans cette situations plus performantes que les techniques plus classiques type para-apicale ou bloc à l'épine de spix. Une fois l'anesthésie réalisée, le traitement local consistera, sous champ opératoire afin de ne pas contaminer un endodonte stérile en pré-op, à éliminer le tissu pulpaire camérale pour les molaires, et en totalité pour les monoradiculées. Une restauration coronaire transitoire étanche est placée secondairement. Une prescription d'antalgique ou d' AINS pourra compléter le traitement.Lorsque l'inflammation pulpaire irréversible évolue de manière chronique et asymptomatique, elle aboutit à une nécrose pulpaire. L'ensemble du réseau endodontique est alors colonisé par les bactéries. Si ces bactéries génèrent une inflammation desmodontale, une symptomatologie douloureuse apparait, amenant le patient à consulter en urgence. Il s'agit d'une parodontite apicale aigue. La dent causale ne répond plus aux tests de vitalité, mais devient très sensible à la pression, et contrairement à la pulpite, le patient est parfaitement capable d'identifier la dent à l'origine de la douleur. Un test de percussion positif permettra de confirmer le diagnostic. L'examen radiographique rétroalvéolaire pourra mettra en évidence un épaississement ligamentaire ou une radioclarté apicale, mais pas de manière systématique. Le traitement locale d'urgence consiste à nettoyer le système canalaire avec une mise en forme et une irrigation abondante au NaOCl à 2,5% afin d'éliminer les tissus pulpaires nécrosées et de diminuer la charge bactérienne intra-canalaire. A l'issu de la mise en forme, un hydroxyde de calcium est placé dans les canaux afin d'optimiser l'antisepsie canalaire, et un pansement étanche est mis en place au niveau coronaire. Une prescription antalgique sera effectuée. La prescription d'antibiotiques n'est pas obligatoire, et ne sera faite qu'en cas d'altération de l'état générale du patient. La parodontite apicale aigue non traitée peut évoluer vers sa forme sévère, l'abcès apicale aigue. Il s'agit d'un processus infectieux où les bactéries endodontiques vont générer du pus. La douleur ressentie par le patient est alors insupportable, le moindre contact avec la dent causale étant douloureux. Le tableau clinique peut être compliqué par un état fébrile. Le traitement d'urgence consiste alors à nettoyer le canal et à obtenir un drainage du pus par voie intra-canalaire. Après mise en forme et irrigation abondante à l'hypochlorite de sodium, la dent est mise en sous occlusion et refermée, après mise en place d'un CaOH2. Si l'écoulement purulent ne stoppe pas dans la séance, la dent pourra être laissée ouverte 24h. En cas d'abcès sous-muqueux, une incision à la lame permettra d'obtenir le drainage. Le traitement local est compléter par une prescription d'antalgiques, d'anti-inflammatoires et d'antibiotiques.Dr Dominique Martin - Au cours d'un traitement endodontique, diverses difficultés peuvent venir perturber le déroulement de l'acte. Ces difficultés peuvent être liées à l'anatomie canalaire ou à l'état pulpaire, inflammatoire ou infectieux. Elles peuvent également être liées à un acte iatrogène tel qu'une fracture instrumentale, une perforation ou une l'éjection accidentelle d'hypochlorite au delà du foramen.Au cours de la négociation par l'instrumentation de l'anatomie canalaire, un certain nombre de difficultés peuvent survenir comme une courbure importante ou un rétrécissement qui, mal négociées peuvent aboutir à une butée, une perforation ou une fracture instrumentale. Ces difficultés doivent être abordées avec prudence et en respectant quelques règles simples afin qu'elles ne se transforment pas en complications irréversibles. La première est de toujours explorer le canal avec un instrument manuel avant d'utiliser une instrumentation mécanisée, cela permet d'anticiper la difficulté et surtout de reconnaître les situations à risque afin de modifier la séquence instrumentale en conséquence. La deuxième est de toujours entreprendre la mise en forme de façon corono-apicale et de redresser les courbures coronaires avant de progresser apicalement. Si malgré ces précautions une fracture instrumentale survient, il est nécessaire d'évaluer le risque d'échec lié à la présence du fragment d'une part et les risques liés aux man½uvres destinées à retirer le fragment d'autre part. Si la dépose du fragment peut être envisagée, il est nécessaire d'adopter une démarche systématique et d'avoir à disposition plusieurs moyens de retrait, aucun n'étant universel1. L'utilisation d'un microscope opératoire est, dans ce domaine, un atout majeur. Si le fragment ne peut être retiré, il est nécessaire d'en informer le patient.D'autres difficultés peuvent être rencontrées en fin de mise en forme comme un saignement persistant avec impossibilité de sécher le canal avant obturation. Cette situation peut avoir plusieurs origines, une sur-instrumentation de la région apicale qui peut être liée à une mauvaise évaluation de la longueur de travail, à la persistance d'un tissu pulpaire inflammatoire à l'intérieur du canal ou à une éjection accidentelle d'hypochlorite de sodium au-delà du foramen. Chacune de ces situations demande un protocole spécifique, la règle étant de ne jamais tenter d'obturer s'il est impossible de sécher parfaitement le canal. Un saignement persistant peut également être associé à une communication endo-parodontale d'origine iatrogène survenue au cours du traitement. La présence d'une perforation ne compromet pas nécessaire l'avenir de la dent si la réparation est abordée dans de bonnes conditions. La pronostic dépend du niveau de la perforation, de la position, de la taille et de la présence ou non d'une lésion parodontale associée. La meilleure option en terme de pronostic est d'obturer la communication rapidement, si possible le jour même, à condition de pouvoir isoler la cavité de perforation des orifices canalaires environnants et de disposer d'un matériau adapté. Actuellement la recommandation est d'obturer la perforation avec un matériau à base de silicate de calcium2 (ProRoot MTA(R), Biodentine(R) ...).Enfin, le patient doit être prévenu des suites post-opératoires et une médication adaptée doit être prescrite en tenant compte de la situation préopératoire, des difficultés rencontrées au cours de l'intervention et des antécédents médicaux du patient.Dr Isabelle Cochet-Barril - Les traumatismes dentaires sont des situations que nous rencontrons communément dans notre exercice quotidien. La prise en charge du patient se fait par essence en urgence ; notre décision thérapeutique, notre geste clinique sont déterminant pour le pronostic de la dent traumatisée. Ces traumatismes peuvent être à l'origine de la perte partielle ou totale de l'organe dentaire et impliquent principalement (85 % des cas) les incisives maxillaires. Nous sommes en présence de deux pics de fréquence : les enfants de moins de 5 ans et les adolescents. Le type d'atteinte différe selon l'âge du patient : - 7 ans, blessure des muqueuses et luxation - entre 7 et 12 ans, fracture dentaire et luxation - 12 ans, fracture des tissus durs La prise en charge commence par celle du patient traumatisé ; notre rôle est alors de le rassurer afin d'effectuer nos gestes d'urgences dans de bonnes conditions. Nous devons affirmer un diagnostic qui va orienter nos gestes cliniques. Ce diagnostic est basé sur : - L'interrogatoire du patient sur les circonstances de l'accident - L'examen clinique complet - L'examen radiologique Nous étudierons donc le traitement d'urgence dans différents cas de traumatisme. - Concussion et subluxation Aucun geste d'urgence n'est requis sauf une contention de courte durée pour soulager le patient. - Fracture coronaire sans exposition pulpaire Après l'examen clinique et radiographique, nous devons soit repositionner le fragment fracturé soit en son absence réaliser un composite de restauration avec une protection pulpaire si la pulpe est à moins de 0,5 mm de la dentine exposée. - Fracture coronaire avec exposition pulpaire Après avoir réalisé les tests de mobilité et de percussion (pour rechercher une éventuelle luxation ou fracture radiculaire), étudié les différentes radiographies, le traitement d'urgence sera différent selon le degré de maturité de la dent : - Si la dent est immature, il faut préserver le potentiel de vitalité pulpaire par un coiffage direct ou une pulpotomie partielle, - Si la dent est mature avec un développement radiculaire terminé, le coiffage est également indiqué malgré un pronostic plus aléatoire. La dernière phase est soit le repositionnement du fragment coronaire soit la réalisation d'une reconstitution composite. - Fracture radiculaire Toujours après avoir étudié les données cliniques et radiographiques qui affirme le diagnostic, le traitement d'urgence consiste à repositionner le fragment coronaire déplacé, vérifier sa position radiographiquement et le stabiliser pendant 4 semaines voir 4 mois en cas de fracture proche de la zone cervicale. - Luxations Lors de luxations verticale ou latérale, l'examen clinique montre un déplacement dentaire et la radiographie un élargissement important ligamentaire. Dans le cas précis d'une luxation latérale, la dent est immobile et se greffe classiquement une fracture du procès alvéolaire. Dans tous les cas, le premier geste est de repositionner la dent dans son alvéole puis de mettre en place une contention pour 2 à 4 semaines. - Intrusion L'intrusion dentaire est associée à un risque potentiellement élevé de perte de l'organe dentaire due à la résorption progressive de la racine. Les trois méthodes associées au geste d'urgence ne sont que partiellement efficaces : - Ne rien faire et attendre l'éruption spontanée dans le cas de dents lactéales, permanentes immatures ou permanentes matures avec une intrusion inférieure à 7 mm, - Remise en place chirurgicale pour les dents matures intruses de plus de 7 mm et contention de 4 à 8 semaines - Remise en place orthodontique - Avulsion La réimplantation de la dent avulsée doit être la plus rapide possible pour espérer la conserver sans résorptions ultérieures inflammatoires ou de remplacement. Si la réimplantation ne peut être immédiate, il convient de stocker la dent dans un milieu adéquat. Une contention souple est alors requise et conservée pour deux semaines maximum avec une antibiothérapie systématique. Nos gestes doivent être simples, efficaces , basés sur un diagnostic sur. Notre intervention doit permettre non seulement de conserver la dent sur l'arcade mais également de tenter de préserver la vitalité pulpaire.

Conférenciers

DR FRANCK DECUP
DR MARINE PETITJEAN
DR DELPHINE MARET
DR AURELIA GUERRIERI
DR BAPTISTE TISON
DR EMILIE MARCZAK
DR GUILLAUME JOUANNY
DR MARIE ANNE GARBOUA
DR PAULINE ANTONIOLLI
DR ANTHONY ATLAN

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