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Quintessence

Endodontie - 2011

Endodontie et ingénierie pulpaire : où en sommes-nous ? Où allons-nous ?

L’endodontie moderne est encore trop souvent restreinte au seul nettoyage/désinfection/obturation du système endodontique. En parallèle, la recherche fondamentale sur la pulpe dentaire, et principalement sur les cellules souches du parenchyme ou des tissus environnants, ont permis depuis quelques années d’imaginer d’autres thérapeutiques de régénération pulpaire, voire jusqu’à la régénération d’un organe dentaire dans sa globalité.La création d’un tissu conjonctif/pulpaire dans un canal infecté (technique appelée revascualrisation canalaire ) est dorénavant proposée comme une technique alternative à l’obturation conventionnelle dans le cas des dents immatures par exemple.Les récentes avancées dans le domaine de la biologie pulpaire, des biotechnologies en général, des cellules souches de la pulpe et des différentes voies de signalisations moléculaires impliquées représentent une excellente opportunité pour imaginer et développer de nouvelles applications thérapeutiques. Une telle transposition nécessite une collaboration entre les chercheurs et les cliniciens, qui en travaillant en équipe représenteront la force nécessaire pour faire évoluer l’endodontie dans les années à venir. L’endodontie moderne sera plus pharmacologique, biologique et moins invasive. Plutôt que substitutive, elle s’imposera probablement comme un complément aux techniques actuellement utilisées.Cette présentation aura pour objectif de décrire les perspectives de l’endodontie moderne et de faire le point sur leur évolution et notamment leur pertinence clinique.XXXX

Dr Michel Legens - La prémédication est constituée par l'ensemble des traitements médicamenteux pouvant être administrés avant l'acte opératoire. Ces traitement sont absorbés, en général per os, par le patient, sur la prescription du praticien, en amont de l'intervention (quelques minutes, quelques heures voire quelques jours avant, selon les cas) ou bien être administrés immédiatement avant l'acte opératoire, dans la pièce de repos ou la salle de soins. Les techniques de sédation gazeuse ou veineuse utilisées en début puis en cours d'intervention sous anesthésie loco-régionale ne font pas partie de la prémédication, ce sont des techniques de sédation opératoire.La décision d'instituer ou non une prémédication est prise par le chirurgien lors de la consultation pré-opératoire. Cette consultation est un élément indispensable de la démarche médico-chirurgicale et devra respecter un délai suffisant avant l'intervention elle-même. C'est à l'opérateur de juger de l'indication et des modalités de cette prémédication en fonction de plusieurs facteurs comme la nature, l'importance et la difficulté de l'intervention ; et bien entendu l'état de santé physique et psychique du patient. C'est en fonction de l'ensemble de ces données que l'on pourra dire « qui » il faut vraiment prémédiquer de façon « indispensable », « qui » peut éventuellement bénéficier d'une modalité de prémédication et « qui » pourra aisément se passer d'une telle prescription.Classiquement on range les différents types de prémédication en fonction des différentes modalités d'action pharmacologique : anti-infectieuse, sédative...Si la démarche est de prendre en compte les patients qui peuvent faire l'objet potentiellement d'une prémédication, cette classification s'articulera autours des pathologies ou « faiblesses » potentielles des futurs opérés indiquant cette prémédication.On pourra ainsi retenir :- Les patients présentant un risque majeur de bactériémie et de surinfection pendant ou après l'acte chirurgical ;- Les patients devant bénéficier d'une intervention dont les suites algiques sont potentiellement importantes ;- Les patients devant subir des interventions pouvant entraîner des oedèmes importants ou des suites traumatiques neurologiques potentielles ;- Les patients ayant des antécédents de malaises vaso-vagaux ;- Les patients particulièrement anxieux et stressés chez qui l'intervention doit se dérouler sous anesthésie loco-régionale ;- Les patients ayant des antécédents psychiques ou psychiatriques ;- Les patients présentant des réflexes nauséeux difficilement répressibles ;- Les patients présentant des troubles de l'hémostase du fait d'un désordre hématologique ou d'un traitement en cours ;- Les patients présentant une hypersalivation importante pouvant entraver le bon déroulement de l'acte opératoire.La prémédication sera à définir chez ces patients en fonction des actes envisagés et les modalités pharmacologiques selon les objectifs recherchés.Dr Sarah Cousty - La prémédication concerne l'ensemble des médications prescrites et délivrées au patient avant la réalisation d'un geste thérapeutique, sous anesthésie générale, locorégionale ou locale. Initialement, celle-ci-avait pour principal objectif la sécurité, c'est-à-dire préparer le patient aux effets adverses fréquents et parfois graves de l'anesthésie.Les indications de la prémédication sont multiples. Le bénéfice attendu peut être antalgique, anti-infectieux, anxiolytique, antiémétique, ...Aujourd'hui, la prémédication permet d'aborder les notions de sédation, d'anticipation de l'analgésie. Il faut encore ajouter l'adaptation éventuelle des traitements chroniques et l'antibioprophylaxie.L'anxiété générée par un geste odontologique, chirurgical ou pas, est une manifestation fréquente dans notre patientèle. L'anxiété fait l'objet d'une attention toute particulière chez l'adulte mais également et sans doute plus encore, chez l'enfant. De nombreuses mesures permettent d'en atténuer l'importance, à commencer par l'identification des gestes thérapeutiques, des situations cliniques potentiellement anxiogènes : chirurgie, soin de longue durée, ...Par ailleurs, il existe un lien récurrent entre anxiété et douleur postopératoire. Ce qui souligne l'intérêt d'une prise en charge antalgique anticipée, initiée avant le geste traumatisant : chirurgie osseuse, zone cruantée importante en post-opératoire, geste thérapeutique dans les zones postérieures de la cavité buccale. Certains gestes sont également générateurs d'un ½dème post-opératoire important : dents de sagesse, germectomies, zones antérieures maxillaires, ...L'antibiothérapie prophylactique, ou antibioprophylaxie, est destinée à prévenir une contamination bactérienne potentielle du fait d'une situation à risque. Elle est donc programmée en préopératoire afin de réduire la fréquence et la gravité d'un risque d'infection locale, générale (septicémie) ou d'un risque à distance induit par le geste thérapeutique (endocardite infectieuse). L'antibioprophylaxie est recommandée, chez le patient à haut risque d'endocardite infectieuse, pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par ex. le détartrage) ou de la région périapicale de la dent et en cas d'effraction de la muqueuse orale (exceptée l'anesthésie locale ou locorégionale)Dans la population générale, la chirurgie des dents incluses nécessite une antibioprophylaxie. C'est également le cas en chirurgie pré-implantaire, pour les élévations de sinus, les greffes osseuses en onlay et la pose de membranes de régénération osseuse avec ou sans matériau de comblement.Dr Vianney Descroix - Au sens strict du terme la prémédication concerne l'ensemble des traitements médicamenteux administrés au patient préalablement à une intervention chirurgicale. Il s'agit donc essentiellement de prévenir l'apparition de symptômes ou de pathologies qui pourraient éventuellement compliquer l'intervention ou ses suites. Dans le cadre de la médecine bucco-dentaire, la prescription préopératoire concerne le traitement de l'anxiété, la prévention des symptômes générés par le processus inflammatoire chirurgical et enfin la prophylaxie d'une infection bactérienne locale ou à distance. Ainsi, seules trois classes de médicament seront utilisées, les anxiolytiques, les glucocorticoïdes et les antibiotiques. La sédation est définie comme étant l'ensemble des moyens médicamenteux, ou non, destiné à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins. L'indication d'une sédation doit comporter une analyse des besoins et la fixation d'objectifs précis en termes de qualité (analgésie, anxiolyse ou sédation proprement dite), d'intensité (sédation légère ou profonde avec éventuellement myorelaxation) et de durée. La prise en compte de ces différents points sera essentielle pour le choix du traitement et de sa posologie. Les médicaments de la sédation consciente sont peu nombreux (benzodiazépines à demi-vie courte, antihistaminiques) et peu adaptés à la pratique de la médecine bucco-dentaire ambulatoire. Ces médicaments administrés par voie orale présentent de nombreux inconvénients (effets paradoxaux, impossibilité de titration, pharmacocinétique inadaptée) et devraient être substitués par des moyens plus appropriés comme la pratique de la sédation par voie inhalatoire de MEOPA. La prémédication d'antibiotique concerne l'antibioprophylaxie. Son principe thérapeutique consiste en l'administration d'antibiotiques avant un acte à risque d'infection et/ou chez un patient présentant un risque infectieux inhérent à sa condition médicale. L'antibiothérapie prophylactique (antibioprophylaxie) consiste donc en l'administration d'un antibiotique dans l'objectif de prévenir le développement d'une infection locale, générale ou à distance. Elle s'utilise donc en l'absence de tout foyer infectieux et consiste en l'administration par voie systémique d'une dose unique d'antibiotique dans l'heure qui précède l'acte invasif. Il importe de réserver une telle prescription aux situations pour lesquelles elle est recommandée. A ce jour, les recommandations nationales sur la prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie constituent l'unique référentiel sur lequel doivent reposer nos choix thérapeutiques. D'après les dernières recommandations publiées en septembre 2011, l'antibioprophylaxie se pratique avec seulement deux molécules, l'amoxicilline et la clindamycine. La pristinamycine n'est plus indiquée.La chirurgie buccale engendre un traumatisme tissulaire qui déclenche localement un processus inflammatoire aigu. Il s'agit d'un processus physiologique bénéfique qui favorise la détersion, l'élimination des tissus lésés et la cicatrisation. Ce processus est à l'origine de la symptomatologie post-opératoire classique qui associe douleur, ½dème et parfois trismus. Pour certains auteurs, le maximum de l'½dème serait observé entre la 14ème et la 48ème heure, tandis que pour d'autres ce serait entre la 48ème et la 72ème heure. Dans tous les cas, l'½dème régresse avant la fin de la première semaine post-opératoire, avec ou sans traitement par glucocorticoïdes.Les glucocorticoïdes de synthèse ou anti-inflammatoires stéroïdiens sont des médicaments dont les activités pharmacologiques dérivent de l'hormone stéroïdienne naturelle, le cortisol. Comme cette dernière, les effets biologiques de ces médicaments sont pléthoriques agissant notamment sur l'ensemble des métabolismes (glucidiques, lipidiques et protéiques) et sur le système immunitaire. Pour être efficaces, les glucocorticoïdes doivent être administrés avant l'acte chirurgical quelle que soit la voie d'administration choisie, et non pendant ou après l'intervention Les formes orales doivent être administrées au moins 2 à 4 heures avant l'intervention de manière à obtenir une concentration tissulaire suffisante.Enfin, concernant la prise en charge et le traitement de la douleur, l'administration préopératoire de médicaments antalgiques (concept d'analgésie préventive) n'apporte aucun bénéfice antalgique supplémentaire. Il convient donc, selon le concept d'analgésie anticipée, de les administrer avant l'apparition de la douleur.

Conférenciers

DR ERIC BONNET
DR STEPHANE SIMON

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