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Quintessence

Endodontie - 2011

Le traitement des lésions d'origine endodontique de 7 à 77 ans

La première partie de la séance est consacrée à l’étiologie et la pathogénie de la lésion d’origine endodontique (LOE). Comprendre que la LOE n’est qu’une conséquence et qu’il faut en traiter la cause : le réservoir bactérien qui est à l’intérieur du canal radiculaire. Peut-on guérir ces LOE en conservant la dent ? Quelles en sont les conséquences si aucun traitement n’est réalisé pour tenter de les éliminer ?La seconde partie va voir le traitement endodontique des dents à apex ouverts qui présentent une LOE. Quelle spécificité présente une dent immature ou à apex largement ouvert ? Comment les traiter endodontiquement de façon fiable et reproductible, avec quel pronostic de guérison ? La troisième partie est consacrée au traitement endodontique des dents matures présentant une LOE : traiter la cause pour supprimer la conséquence ! Un traitement endodontique classique par voie orthograde et/ou un traitement endodontique par voie rétrograde ? Quelle solution adopter ?XXXX

Dr Marie-Alix Fauroux - La recherche des foyers infectieux bucco-dentaires (FIBD) constitue une préoccupation quotidienne pour les spécialistes de la cavité buccale. Les actes de la vie quotidienne, davantage que les soins dentaires, entraînent une bactériémie qui représente théoriquement un risque de contamination à distance. Il reste cependant impératif d'évaluer et de prendre en compte les risques de dissémination des FIBD. Il est particulièrement nécessaire de rechercher l'existence de FIBD dans un certain nombre de situations cliniques. C'est le cas en présence d'un état général particulier, dans le but de stabiliser une pathologie générale (diabète sucré, patients à risque d'endocardite infectieuse...) ou de mettre en évidence le point de départ d'une infection secondaire (endocardite, abcès cérébral...) ; avant d'instaurer une thérapeutique médicale ou physique susceptible de favoriser un processus infectieux (radiothérapie, chimiothérapie anticancéreuse, traitement par bisphosphonates...) ou encore pour préparer le patient à une intervention chirurgicale (prothèses valvulaires, prothèses articulaires...).Le bilan bucco-dentaire doit impérativement comprendre un examen clinique complet (interrogatoire, sondage parodontal, palpation des chaines ganglionnaires...). L'orthopantomogramme reste l'examen radiographique de référence, associé, si nécessaire, à un bilan radiologique complet comprenant clichés rétro-alvéolaires, tomographie volumique à faisceau conique (cone-beam) ou tomodensitométrie (scanner). Les actes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entrepris le plus tôt possible. La cicatrisation muqueuse, obligatoirement évaluée par un contrôle clinique, nécessite une durée minimale d'une semaine. Une antibiothérapie doit être instaurée avant tout geste invasif. Elle doit être poursuivie tout au long de la période de cicatrisation muqueuse dans les situations susceptibles de majorer le risque infectieux local (risque d'ostéo-radionécrose, polynucléaires neutrophiles <500/mm3...). En cas d'infection bucco-dentaire survenant chez un patient fragile (radiothérapie, chimiothérapie, risque infectieux valvulaire...), le contexte médical général ne doit jamais constituer un prétexte pour retarder la prise en charge de l'urgence infectieuse (drainage d'un abcès ...).En cas de risque infectieux particulier (autre que dentaire), il faut expliquer au patient les choix thérapeutiques permettant l'éviction des FIBD et recueillir son consentement éclairé. L'information dispensée devra, en outre, aborder le sujet du pronostic vital lié à l'affection générale et le risque lié à l'abstention thérapeutique.Un diagramme estimant le risque infectieux dans les affections bucco-dentaires les plus fréquentes a été proposé par le groupe d'experts. Il est disponible, ainsi que le texte des recommandations de pratique clinique sur la prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires, sur le site internet de la Société Française de Chirurgie Orale à l'adresse : http://www.societechirbuc.com/Recommandations/Recommandations.htmlPr René-Jean Bensadoun - Introduction :Il s'agit de présenter les dernières recommandations en matière de prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires en Cancérologie : quand rechercher des foyers infectieux ; comment pratiquer un bilan ; comment préparer les patients avant une intervention ou un traitement particulier (radiothérapie, chimiothérapie, instauration d'un traitement immunosuppresseur, bisphosphonates) ; comment gérer ensuite les patients fragiles présentant un risque infectieux particulier (irradié notamment) ; quelles mesures de suivi envisager.Mots-clés :Foyers infectieux bucco-dentaires en Cancérologie / Prise en chargeObjectifs :Savoir préparer les patients avant une intervention chirurgicale ou un traitement particulier (radiothérapie, chimiothérapie, instauration d'un traitement immunosuppresseur, bisphosphonate) Savoir gérer les patients fragiles présentant un risque infectieux particulier (irradié notamment)Résumé :On demande à l'odontologiste de rechercher des foyers infectieux bucco-dentaires chez un patient traité pour cancer, avant d'instaurer une thérapeutique médicale ou physique (radiothérapie) susceptible de favoriser ou d'aggraver un processus infectieux, ou pour préparer le patient à une intervention chirurgicale, ou en raison d'un état général particulier, pour prévenir l'apparition d'une infection secondaire, ou pour rechercher le point de départ d'une infection secondaire,. Dans tous les cas, les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entrepris au plus tôt, de façon à ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant l'apparition du risque infectieux supplémentaire. La cicatrisation muqueuse après avulsion dentaire nécessite une durée minimale d'une semaine. Elle doit être évaluée par un contrôle clinique.Lorsqu'un geste invasif est programmé et qu'une antibioprophylaxie est nécessaire, elle doit toujours être mise en ½uvre avant le début de l'intervention. En outre, chez les patients présentant des conditions susceptibles de majorer le risque infectieux (risque d'ostéo-radionécrose, polynucléaires neutrophiles < 500 /mm3), le traitement antibiotique doit être poursuivi jusqu'à la cicatrisation de la muqueuse.Synthèse du messageLe risque infectieux lié aux actes pratiqués en cabinet dentaire doit être relativisé. Il y a en effet beaucoup plus de bactériémies induites par les actes de la vie quotidienne (brossage dentaire, mastication) que par des soins dentaires.Le spĂ©cialiste de la cavitĂ© buccale reçoit frĂ©quemment des patients adressĂ©s par les oncologues pour rechercher et Ă©radiquer les foyers infectieux bucco-dentaires avant chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie oncologique. Le bilan bucco-dentaire doit impérativement comprendre un examen clinique complet (interrogatoire, sondage parodontal, tests de vitalité, percussion, palpation des chaînes ganglionnaires ...) ainsi qu'un examen radiographique panoramique, qui doit être complété en cas de doute par d'autres examens (clichés rétro-alvéolaires, cone-beam, scanner).Dans tous les cas, les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entrepris au plus tôt, de façon à ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant l'apparition du risque infectieux supplémentaire.Chez les patients présentant un risque infectieux particulier, la cicatrisation muqueuse après avulsion dentaire nécessite une durée minimale d'une semaine. Elle doit être évaluée par un contrôle clinique.Certaines situations sont susceptibles de majorer le risque infectieux tant qu'une plaie n'est pas refermée. C'est le cas des patients présentant un risque d'ostéoradionécrose, ou des sujets chez qui le taux de polynucléaires neutrophiles est inférieur à 500 /mm3. Dans ces situations, un traitement antibiotique doit bien entendu être institué avant le geste invasif, mais aussi poursuivi jusqu'à la cicatrisation de la muqueuse.En cas d'infection bucco-dentaire survenant chez un patient fragile par ailleurs (radiothérapie, chimiothérapieñ€Ơ), le contexte médical général ne doit jamais constituer un prétexte pour retarder la prise en charge de l'urgence infectieuse (en particulier, un abcès doit être drainé).Une corticothérapie par voie générale ne justifie pas une prise en charge particulière du fait de sa seule présence si elle a une posologie inférieure à 10 mg/j équivalent prednisone ou si elle a une durée de moins de 8 jours pour une posologie inférieure ou égale à 1 mg/Kg/j équivalent prednisone.De la même façon, il n'y a pas lieu de prendre des mesures particulières si la dose d'irradiation reçue par le maxillaire et/ou la mandibule est inférieure à 30 Gy.Chez les patients traités ou ayant été traités par bisphosphonates dans le cadre d'une pathologie maligne, ainsi que chez les patients présentant un risque d'ostéoradionécrose, il est recommandé de pratiquer les avulsions dans un plateau technique chirurgical adapté à la situation et apportant les garanties de qualité et de sécurité (par exemple en milieu hospitalier).En cas de risque infectieux particulier (autre que dentaire), les différentes possibilités de traitements des foyers infectieux bucco-dentaires doivent être expliquées au patient, et son consentement éclairé doit être recueilli.Le choix de la thérapeutique retenue doit intégrer en particulier :o le pronostic vital du patient lié à l'affection généraleo le risque lié à l'abstention thérapeutique o la morbidité inhérente à chaque solution thérapeutiqueo le bénéfice attendu de chaque proposition thérapeutique sur le confort de vie o l'observance prévisible aux man½uvres d'hygiène et aux visites de contrôle.Afin d'éclairer le praticien dans son choix thérapeutique et en l'absence de données de la littérature, les experts ont exprimé dans un diagramme leur estimation du risque infectieux dans les situations les plus fréquentes. Le risque le plus important correspond aux cellulites péri-maxillaires, aux péricoronarites aiguës et aux parodontites agressives.

Conférenciers

DR SERGE BAL
PR OLIVIER LABOUX - La lésion d'origine endodontique. Son origine, sa cause, ses effets
DR SANDRINE BOURBON KERISIT - Le traitement endodontique des dents de 7 à 17 ans
DR BERTRAND KHAYAT - Le traitement endodontique des dents de 17 à 77 ans

Bibliographie

Major histocompatibility complex class II transactivator inhibits cysteine-rich 61 expression in osteoblastic cells and its implication in the pathogenesis of periapical lesions
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