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Quintessence

Occlusodontologie - 2012

CNO - Décision thérapeutique dans les DAM

Dr Olivier Robin - Les dysfonctionnements de l'appareil manducateur (DAM) regroupent un ensemble de symptômes affectant principalement les muscles masticateurs et/ou les articulations temporomandibulaires. Ces affections sont fréquentes (près de 10% de la population générale) et représentent la deuxième cause de douleur musculo-squelettique après les lombalgies. Leur étiologie, encore mal connue, est multifactorielle avec l'implication de facteurs traumatiques, psychosociaux, systémiques et, dans certains cas, de facteurs posturaux et occlusaux.Les DAM peuvent être regroupés en deux familles (musculaires et articulaires), même si des signes ou symptômes musculaires et articulaires co-existent chez de nombreux patients.Les DAM musculaires se manifestent par des douleurs (myalgies), des sensations de tension ou de fatigue, pouvant toucher un ou plusieurs muscles de l'appareil masticateur. Des symptômes identiques sont parfois retrouvés au niveau de la musculature cervicale.Les DAM articulaires regroupent principalement les luxations discales (réductibles ou irréductibles), les arthralgies (capsulite, synovite, rétrodiscite) et les atteintes dégénératives des surfaces articulaires (arthrite, arthrose). Ces désordres peuvent se manifester par des douleurs, des bruits articulaires (claquements, crépitements), des altérations de la cinématique mandibulaire (limitation d'ouverture, déviation, déflexion, ...), et des troubles fonctionnels (difficultés à la mastication, à l'ouverture buccale, blocages articulaires) parfois handicapants.Leur diagnostic repose essentiellement sur la symptomatologie (interrogatoire du patient) et l'examen clinique (musculaire, articulaire et occluso-dentaire). Une imagerie de l'ATM ne sera demandée que dans certaines situations (tableau clinique atypique, échec des thérapeutiques habituelles) et si un réel bénéfice est attendu pour le patient. Elle repose sur l'IRM pour le diagnostic des luxations discales et le scanner pour l'investigation des structures osseuses articulaires.Compte tenu de la richesse et de la densité de l'innervation trigéminale, les algies d'origine musculo-articulaire posent parfois un problème de diagnostic différentiel avec les autres douleurs oro-faciales (douleurs référées), en premier lieu les douleurs bucco-dentaires (qui représentent 70% des douleurs oro-faciales), mais également les parotidites, les céphalées, les névralgies du V, les douleurs neuropathiques et les algies faciales idiopathiques (stomatodynies, odontalgies atypiques, ...). Un exemple typique est l'otalgie qui peut avoir plusieurs étiologies : otite, pulpite sur une molaire, accident d'évolution de dents de sagesse, douleur ATM, parotidite, ...En raison de l'étiologie multifactorielle des DAM, du faible niveau de preuves scientifiques concernant l'efficacité des différents procédés thérapeutiques actuels, de l'importance des facteurs psychologiques sous-jacents et du caractère fluctuant de la symptomatologie, la prise en charge des DAM repose, au moins en première intention, sur des méthodes non invasives et non irréversibles (traitements pharmacologiques, rééducation comportementale, orthèses occlusales, thérapies physiques). Les objectifs thérapeutiques sont de rassurer les patients, parfois inquiets de la nature et de l'évolution possible de leurs symptômes, de réduire ou supprimer la symptomatologie douloureuse et de restaurer un fonctionnement acceptable de l'appareil manducateur et donc une meilleure qualité de vie.Les thérapeutiques irréversibles ne doivent être envisagées qu'en seconde intention, en cas d'échec des thérapeutiques précédentes et/ou dans des situations particulières (coronoplasties, reconstructions occluso-prothétiques, traitements (chirurgico)-orthodontiques, chirurgie des ATM). Dr Jean-Philippe Ré - Le domaine des Dysfonctionnements de l'Appareil Manducateur (DAM) demeure bien souvent confus en raison de mécanismes étiopathogéniques complexes, plurifactoriels, de diagnostics flous, et de succès souvent incompris (placebo, résolution naturelle, ...). Cette confusion engendre certains excès ou fantaisies thérapeutiques ainsi que des prises en charge insuffisantes. Les orthèses (ou gouttières) occlusales sont l'une des réponses thérapeutiques aux dysfonctionnements de l'appareil manducateur dont l'avantage est d'être peu, ou très faiblement invasive.Cette thérapeutique ne s'est véritablement vulgarisée qu'à partir des années soixante, en particulier avec la gouttière de type « Michigan » de Ramfjord et Ash. Aujourd'hui, les orthèses occlusales sont largement utilisées comme l'atteste l'abondance de littérature internationale et la pratique clinique habituelle. Cependant, elles le sont sous des formes et avec des modalités si diverses qu'une actualisation des connaissances, à partir des questions concrètes que se posent régulièrement les praticiens, peut être proposée. Utilisée, parfois, en tant que test thérapeutique avant un changement important motivé par des raisons prothétiques comme, par exemple, une modification de dimension verticale ou la création d'une antéposition mandibulaire, elle est, malgré tout, plus souvent utilisée directement comme moyen thérapeutique. Ainsi la réalisation d'une orthèse occlusale est, aujourd'hui, un acte proposé en seconde intention après un premier traitement infructueux, de type rééducation fonctionnelle (psychothérapie, rééducation comportementale, physiothérapie, gymnothérapie).L'orthèse occlusale a pour but d'empêcher le patient de retrouver son Occlusion d'Intercuspidie Maximale (O.I.M) habituelle et de l'obliger à placer sa mandibule dans une nouvelle occlusion, associée ainsi à un nouvel équilibre musculaire et articulaire.Mais comment doit être une orthèse occlusale ? : dure ou molle ? complète ou partielle ? lisse ou indentée ? maxillaire ou mandibulaire ? Quand doit-on la prescrire ? Quel type d'orthèse occlusale choisir? Comment la réaliser ? Autant de questions essentielles que le praticien souhaitant équiper de gouttière un patient présentant un DAM se pose de manière récurrente. Dr Philippe Amat - De par leur fréquente association avec des douleurs aigües ou chroniques et en raison de la gêne qu'ils peuvent créer lors de l'exécution des fonctions orofaciales, les dysfonctionnements de l'appareil manducateur (DAM), représentent un pôle d'intérêt majeur en odontologie.Le consensus qui émane des données actuelles fondées de la littérature scientifique est que la prise en charge thérapeutique des patients souffrant de DAM doit reposer, en première intention, sur des traitements conservateurs et réversibles, dont la physiothérapie et des programmes d'auto contrôle.L'objectif de cette présentation est de présenter les indications de la physiothérapie dans la prise en charge des DAM et d'exposer les conclusions d'une revue de la littérature concernant l'intérêt de thérapeutiques adjudantes comme les ultrasons et la neurostimulation électrique transcutanée (TENS).Les modalités thérapeutiques des programmes de rééducation orofaciale, types et indications des exercices, seront exposées.Cette approche médicale, semblable à celle utilisée pour d'autres articulations du système musculo-squelettique, permet de répondre efficacement à la plupart des situations cliniques.

Conférenciers

Dr Jean-François Carlier

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