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Quintessence

Pluridisciplinaire - 2012

L'analyse préimplantaire

Dr Hervé Buatois - L'implantologie s'installe année après année dans une indication quasi quotidienne au sein de nos cabinets. Un recul clinique de plus de 20 ans et surtout une abondante publication scientifique ont hissé l'implantologie à sa pleine maturité. Elle trouve donc à juste titre sa place dans les cabinets d'omnipratiques. Elle devient donc une option thérapeutique dans notre arsenal thérapeutique. A ce titre les résultats fonctionnels et esthétique que l'on doit au patient doivent être supérieurs ou du moins similaire à ce que l'on peut obtenir avec les options prothétiques sur dent naturelle. Dans le cas contraire, l'alternative implantaire n'a pas lieu d'être. Pour obtenir ce résultat, la faisabilité implantaire ne doit pas se limiter à une évaluation basique du volume osseux. Ce serait alors se limiter à une appréciation mécanique d'une vis dans un support et donc loin du cahier des charges beaucoup plus complexe d'une réhabilitation prothétique dentaire tant de l'unitaire que de la plurale ou complète. L'appréciation du volume osseux ne se conçoit que par son adéquation avec l'axe prothétique. A cette dimension osseuse vient s'ajouter l'architecture et la qualité des tissus mous. Le couple os- gencive kératinisée attachée sont les paramètres absolus de la stabilité du traitement implantaire dans un contexte d'hygiène rigoureuse, à condition que ceux ci soient dans l'axe prothétique. L'implant dentaire ressemble à tout sauf à une racine dentaire naturelle. La section est circulaire alors qu'une dent naturelle présente diverses formes (ovoide, complexe, triangulaire) mais certainement pas circulaire. Le col implantaire est plat alors que la ligne de jonction amélo-cémentaire est festonnée à divers degré en fonction des dents et du parodonte. Le plan de traitement implanto-prothétique doit donc intégrer cette différence fondamentale tant anatomique que biologique. Pour niveler cette différence nous disposons de trois niveaux de compensation : la compensation osseuse, la compensation gingivale et la compensation prothétique. Plus le volume osseux sera présent ou pleinement compenser moins il faudra recourir aux tissus mous et à l'artifice prothétique pour amener le profil d'émergence à sa position optimale. Moins le volume osseux sera pertinent plus il faudra faire appel aux tissus gingivaux et au volume prothétique pour aligner le profil d'émergence. La première option est indubitablement synonyme de stabilité dans le temps alors que la deuxième option est source d'instabilité dans le temps, et donc de manque de lisibilté du résultat proposé au patient. L'alignement du profil d'émergence est certes primordial dans les zones antérieures pour assurer un résultat esthétique, mais il est tout aussi important dans les zones postérieures afin d'assurer une accessibilité à la ligne de brossage et permettre au patient avec une procédure d'hygiène simple d'être efficace dans son contrôle de plaque. La présentation à pour objectifs de présenter le déroulé du diagnostic implantaire afin d' évaluer précisemment la faisabilité selon un cahier des charges performants du traitement implantaire. A partir du moment où le volume osseux existe en quantité suffisante en regard de l'axe prothétique avec une architecture mucco-gingivale adéquat alors la procédure implantaire s'assimile quasiment à un acte prothétique du moins dans sa conception. Si les volumes parodontaux ne sont pas là , il faudra alors envisager des procédures de reconstruction per ou pré implantaire. Il s'agit là finalement de la frontière entre l'implantologie d'omnipratique et l'implantologie spécialisé.Dr Stéphan Duffort - Le succès implantaire, d'un point de vue biologique et esthétique, est fortement corrélé au volume osseux autour de l'implant, et aujourd'hui les techniques d'augmentations osseuses sont bien maîtrisées dans le but de reconstruire l'os perdu le cas échéant. Cependant, est-ce que seul le volume osseux est garant du succès implantaire sur le long terme ? Nous pouvons penser que les papilles péri-implantaires sont supportées par le volume osseux sous-jacent, et que lui seul est indispensable pour assurer le succès esthétique.L'analyse de la littérature montre que le volume osseux est nécessaire pour soutenir la papille gingivale. Il existe cependant un manque de concensus sur la corrélation entre la quantité de muqueuse kératinisée et les maladies péri-implantaires.Certaines études1 montrent à 10 ans environ 59% de mucosites et 15% de péri-implantites et mettent en évidence un pourcentage de mucosites plus important en l'absence de muqueuse kératinisée. D'autres2 concluent par contre que la quantité de tissus mous n'est pas un facteur de risque de la survie des implants.Il est donc intéressant d'établir un cahier des charges clinique dans la préparation des tissus mous avant la pose d'implants, afin d'optimiser le succès implantaire dans la durée en prenant en considération les différents paramètres cliniques et bibliographiques.Dr Jérôme Surménian - Le geste implantaire est devenu courant en pratique quotidienne, en même temps que le reflexe parodontal semble s'estomper. Pourtant la parodontologie et l'implantologie ne sont pas antinomiques, et au contraire sont indissociables. Cette présentation aura pour objectif de ramener la parodontologie au c½ur de l'implantologie, en mettant en évidence ce que la parodontologie peut apporter.Les patients atteints de parodontite n'ont-ils pas un taux d'échec implantaire supérieur à la normale ? Quelles en sont les raisons et que pouvons-nous faire ? Voyons donc ce que la parodontologie peut apporter à l'implantologie en ce qui concerne le succès à long terme (1). La préparation parodontale pré-implantaire prend ici tout son sens : détartrage et surfaçage radiculaire, chirurgie d'assainissement à lambeaux dans le but de diminuer l'inflammation tissulaire afin de rendre plus prévisible la cicatrisation des tissus. Il ne faut pas oublier la gestion des défauts muco-gingivaux, car trop souvent la gencive attachée est négligée par les praticiens pratiquant l'implantologie. Nous verrons alors l'importance de cette gencive attachée en implantologie et comment la maintenir autour des implants. Les méthodes les plus simples telles que les incisions décalées seront revues puis nous aborderons des méthodes d'augmentation plus sophistiquées telles que les greffes pré-implantaires.Enfin, faisons le point sur la gestion des alvéoles d'extraction (2). Trop de choses ont été dites, trop de pression marketing en provenance de l'industrie. Soyons plus précis sur les indications et évitons le piège du sur- ou du sous-traitement. Donc nous verrons dans un premier temps dans quels cas il est judicieux de pratiquer un comblement d'alvéole, et surtout quels sont les résultats que nous pouvons attendre. Nous préciserons ensuite les situations où le comblement alvéolaire ne présente pas d'intérêt, soit parce qu'il sera insuffisant pour obtenir un volume osseux permettant le bon positionnement d'un implant, soit parce qu'il ne présente aucun intérêt car une cicatrisation osseuse normale donnera un volume osseux satisfaisant. Après avoir posé les indications de l'extraction-comblement, plusieurs questions vont alors se poser à nous : - Quels biomatériaux, et surtout pourquoi? Nous passerons donc en revue les différents biomatériaux ainsi que leurs procédés d'obtention, ce qui nous permettra de faire un choix éclairé. - Faut-il une membrane ? Il s'agira avant tout de comprendre le rôle des membranes dans les greffes osseuses, ce qui nous permettra de comprendre dans quels cas il est judicieux de s'en servir et quand cela ne représente aucune aide en terme de cicatrisation osseuse.- Quel est le temps de cicatrisation ? La réponse dépendra du biomatériau utilisé et de la complexité de la situation clinique. En fin de séance, les participants auront revu tout l'intérêt de la parodontologie dans la prévisibilité des traitements implantaires et l'intérêt de l'extraction -comblement lorsque celle-ci est nécessaire. Grâce à la revue des procédés d'obtention des biomatériaux, et des résultats des études histologiques et cliniques, les participants seront à même de choisir leur biomatériau de choix en fonction des situations cliniques.

Conférenciers

Dr Yves Charbit

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