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Quintessence

Odontologie pédiatrique - 2012

Prise en charge précoce des anomalies de l'émail

Dr Estelle Moulis Trzaskawka - Les anomalies de l'émail sont les plus fréquentes des anomalies de structure affectant les tissus dentaires. Acquises ou héréditaires, la première étape de leur prise en charge consiste à établir un diagnostic étiologique en s'appuyant l'examen clinique et l'anamnèse du patient et de sa famille. Le nombre de dents atteintes est à prendre en considération. Une anomalie isolée aura le plus souvent une étiologie locale traumatique, si l'anomalie concerne un groupe de dents correspondant à une même période de minéralisation une toxicité environnementale ou systémique sera envisagée, enfin si l'anomalie atteint les deux dentures, il faudra rechercher une étiologie génétique. Parmi les anomalies génétiques, les amélogénèses imparfaites AI isolées ou syndromiques, présentent une très grande variabilité d'expression clinique liée à une origine polygénique. Les AI sont hypoplasiques si le déficit amélaire est quantitatif, les AI hypomatures ou hypominéralisées correspondent à des déficits qualitatifs. La dentinogénèse imparfaite héréditaire isolée ou syndromique, est une anomalie génétique concernant la dentine. Histologiquement l'émail est normal, mais cliniquement, n'étant pas insuffisamment soutenu par une dentine hypominéralisée, il a tendance à se détacher et à s'abraser de façon précoce. L'odontologiste pédiatrique doit savoir diagnostiquer ces anomalies génétiques et orienter les patients vers les structures hospitalières spécialisées en particulier vers le Conseil Génétique.Les améloblastes, cellules d'origine épithéliale, sont extrêmement sensibles aux toxicités environnementales ou systémiques. Les maladies de la petite enfance, les intoxications au fluor, les naissances prématurées sont les étiologies les plus courantes pouvant occasionner des défauts symétriques et chronologiques. Une pathologie amélaire d'origine systémique requiert une attention particulière ; les MIH Hypominéralisations Molaires Incisives. Ces défauts de minéralisation atteignent l'émail d'une à quatre premières molaires permanentes et sont associés ou non à l'atteinte d'une ou plusieurs incisives permanentes. Les répercussions esthétiques et fonctionnelles sont nombreuses ; opacités, perte de substance, hypersensibilité, anesthésie difficile, caries secondaires d'évolution rapide. L'étiologie de ces MIH, certainement multifactorielle, reste encore incertaine, les hypothèses proposées sont nombreuses naissance prématurée, hypoxie, présence de dioxine dans le lait maternel, maladies infectieuses, antibiothérapies ... mais il est souvent impossible de déterminer avec certitude le ou les facteurs responsables. La première étape du diagnostic étiologique et différentiel des anomalies amélaires n'est pas toujours aisée pour l'odontologiste, les différentes formes cliniques étant parfois très proches. Avant la mise ½uvre de la thérapeutique il est indispensable d'apprécier la localisation et l'étendue de l'atteinte amélaire, d'évaluer sa profondeur et les pertes de substance afin d'orienter le choix thérapeutique vers des solutions esthétiques, fonctionnelles durables et prédictibles. Pr Michèle Muller-Bolla - Le traitement des anomalies de l'émail doit permettre en fonction de leur sévérité de reconstituer la dent - par exemple dans le cas d'amélogénèses imparfaites, de MIH, d'érosion ou d'abrasion - ou de prévenir le risque de carie augmenté du fait d'une hypominéralisation objectivée par une coloration. La dent affectée ayant un plus haut risque de perte tissulaire, la prise en charge de l'enfant doit toujours débuter par la maîtrise des facteurs de risque de la carie ou de l'érosion. La prévention primaire doit donc être de règle. A ce jour, les produits fluorés sont les seuls dont l'efficacité a été clairement démontrée en fonction des protocoles à suivre à domicile ou au cabinet dentaire. Ils peuvent être complétés par une approche plus mécanique de la prévention en scellant les molaires. En effet les scellements prophylactiques des sillons constituent une barrière mécanique entre l'émail et l'environnement oral. Lorsque les tissus hypominéralisés sont encore macroscopiquement intacts, le traitement interceptif, qui n'est pas synonyme de traitement restaurateur, doit avoir pour objectif d'améliorer la minéralisation des tissus. Le choix doit alors se faire entre les produits fluorés parfois utilisés à des concentrations différentes et l'érosion/infiltration résineuse au niveau des faces lisses ou les scellements de sillons occlusaux avec un matériau de scellement à base de résine.Lorsqu'il y a perte limitée des tissus amélaires associée à une déminéralisation de la dentine limitée dans le tiers externe, un traitement restaurateur à minima doit s'envisager avec des matériaux composites ou à base de CVI. En revanche, les amalgames sont proscrits. L'air abrasion est réservée aux atteintes occlusales si la dent peut-être isolée par un champ opératoire pour prévenir les lésions des tissus adjacents. Très efficace sur l'émail déminéralisé, son action doit être complétée par une micro fraise boule sur contre-angle pour éliminer la dentine infectée. Lorsque la perte de l'intégrité macroscopique de l'émail est plus importante, la sonoabrasion peut être envisagée avec un insert à extrémité diamantée effilée ou boule. Elle est plus volontiers utilisée au niveau des faces proximales avec un insert en forme de demi sphère dont la seule partie arrondie est diamantée afin d'éliminer les tissus déminéralisés. La partie plane non travaillante prévient la lésion de la dent adjacente classiquement observée avec les instruments rotatifs. Ces derniers, même lorsqu'ils sont exclusivement destinés à la microdentisterie sont à utiliser en dernière intention car ils éliminent sans discernement les tissus déminéralisés et sains. Dans les cas d'anomalies plus sévères intéressant plusieurs faces, des restaurations adhésives à l'aide de composites microhydrides voire nanohybrides doivent être privilégiées. Dans les cas extrêmes des couronnes pédiatriques préformées sont indiquées. Ces choix peuvent être modulés en fonction de la compliance de l'enfant et du stade physiologique de la dent, qu'elle soit temporaire ou permanente. Dr Frédéric Courson - La première étape pour le praticien consistera à établir un diagnostic positif et différentiel de ces anomalies. L'observation clinique, l'anamnèse et l'historique de la famille permettra au praticien d'établir un diagnostic qui pourra orienter sa thérapeutique. En effet, la prise en charge thérapeutique peut être différente en fonction du type d'anomalie (systémique ou héréditaire par exemple). Pour cette démarche diagnostique, on peut s'aider de l'arbre décisionnel (Bailleul-Forestier).Ces anomalies affectent spécifiquement les tissus minéralisés dentaires et plus particulièrement l'émail. Si l'étiologie est d'origine environnementale (toxicités diverses), seules les dents en cours de formation durant cette période seront atteintes avec des sévérités variables ; l'exemple le plus courant actuellement est la MIH ou hypominéralisation molaire incisive, mais cela peut être aussi des affections dues également à des médicaments (Antibiotique, fluor...). Dans ce cas de figure, l'atteinte est le plus souvent symétrique. Lors d'une atteinte plus isolée, nous devrons plutôt rechercher une atteinte d'origine traumatique et/ou infectieuse. Lorsque l'anomalie touche l'ensemble des dents des deux dentures, on évoquera plutôt une étiologie génétique.Isolée ou non, ce sont les plus « simples » à prendre en charge car elles sont en général limitées (1 ou plusieurs dents) et lors de cette restauration ad integrum de la dent, aucun autre paramètre clinique n'intervient en général dans cette prise en charge thérapeutique lorsque la décision de conservation de la dent est bien sure posée.Quelle que soit la demande esthétique du patient, les impératifs biologiques, biomécaniques, fonctionnels et esthétiques sont indissociables. Devant cette demande esthétique, le praticien peut s'aider du concept de gradient thérapeutique qui respectera tous ces impératifs. Ce concept repose sur l'idée de la préservation maximale des tissus. Cette prise en charge thérapeutique est possible grâce à l'avénement de nouveaux procédés thérapeutiques mais dont il faudra bien maitriser les indications en fonction du type d'anomalie.Parmi ces solutions thérapeutiques, on trouve :- L'éclaircissement : Il peut être réalisé soit de manière ambulatoire (à l'aide de gouttière thermoformée) soit au fauteuil. Il peut être interne ou externe. La technique interne (en général avec du perborate de sodium) est plutôt réservée aux dyschromies post-traumatiques.- La microabrasion amélaire : elle consiste à aplanir la surface amélaire et atténuer superficiellement des dyschromies légères ; elle peut être associée ou non à un éclaircissement externe ;- L'érosion/infiltration : initialement proposée pour traiter les lésions carieuses amélaires débutantes, elle trouve aujourd'hui son indication sur des tâches blanches. Elle consiste à appliquer une solution d'acide chlorhydrique puis d'infiltrer dans un second temps la surface préparée par une résine fluide, secondairement polymérisée ;- Récemment apparues sur le marché, les facettes préfabriquées en composite nano-hybride peuvent trouver leurs indication dans des situations de temporisation à court et moyen terme ; Les facettes céramiques étant indiquées pour des solutions esthétiques à long terme ;- Lors de perte de substance plus importantes (ex : amélogénèse imparfaite) des techniques de stratification composite à l'aide de moule « odus peuvent être proposées chez l'enfant et l'adolescent dans l'attente de réalisation de couronnes vitro-céramiques.L'esthétique fait partie intégrante de notre activité quotidienne de chirurgien-dentiste. La demande croissante de nos patients en ce domaine et ceci quelque soit l'âge a permis le développement de nouvelles techniques préservant au maximum les tissus dentaires. Toutes trouvent leurs indications et un bon diagnostic permettra de choisir la solution la plus adaptée au patient.

Conférenciers

Dr Patrick Rouas

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