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Quintessence

Implantologie - 1999

Efficacité et simplicité en prothèse fixée implanto-portée : de la planification préchirugicale à la réalisation prothétique

Xavier ASSEMAT-TESSANDIER

La prothèse implanto-portée est une thérapeutique accessible en omnipratique après un examen clinique pré-implantaire rigoureux. Nous verrons pour deux systèmes implantaires : I.T.I. et Bränemark, les avantages et inconvénients de la chirurgie en un ou deux temps, les spécificités et contraintes de la procédure prothétique, du projet esthétique à la réalisation de la prothèse définitive.

Dr Paul Rousseau - A ce jour, nous pouvons considérer que l'utilisation des implants courts utilisés comme support d'une prothèse fixe ne représente pas une thérapeutique expérimentale mais une option thérapeutique. Cependant de nombreux points doivent être éclaircis. D'abord, l'adjectif « court » ne définit pas une longueur précise mais signifie une appréciation de longueur comparative à ce qui peut être estimé comme standard. Or cette estimation sera appréciée de façon variable par les auteurs et cela altère considérablement la pertinence des études portant sur ce sujet. Il convient donc de tenter de définir une mesure de ce que peut être un implant court. Les données théoriques sont assez précises en ce qui concerne les notions de transfert de contraintes entre un implant et l'os environnant. Ainsi, les études en éléments finis montrent bien que c'est principalement au niveau crestal que s'organise l'essentiel des contraintes supportées par le tissu osseux péri implantaire. En revanche, nous manquons à l'évidence d'études cliniques valides pour le confirmer. Il importe donc de faire le point sur les preuves scientifiques apportées par la littérature pouvant valider les procédures thérapeutiques basées sur l'utilisation d'implants courts comme support de prothèses fixes.Enfin, il semble opportun de comprendre pourquoi les implants courts sont mis en avant par les fabricants d'implants. Faut-il voir leur usage comme une alternative à la mise en ½uvre de chirurgies plus complexes, ou bien l'élargissement de l'offre de longueurs d'implants disponibles représente-t-elle plus simplement une augmentation du nombre d'indications ? La différence est extrêmement sensible car dans le premier cas, il s'agit de permettre la pose d'un implant indépendamment des compétences nécessaires pour traiter chirurgicalement un déficit du volume osseux disponible. Ainsi, au geste chirurgical réparateur se substitue l'utilisation d'un implant suffisamment court pour l'éviter. Cette vision de l'acte chirurgical fait l'impasse sur la complication possible et l'impossibilité du chirurgien à s'adapter à une modification du process in situ. On comprend que la pression commerciale puisse être forte dès lors que s'ouvre un potentiel supplémentaire non négligeable de traitement implantaire possible s'adressant mathématiquement à un plus grand nombre de praticien. Il conviendra d'apprécier la pertinence de l'équation : implants courts comme alternative à l'acquisition des compétences requises pour la gestion des faibles volumes osseux.Dr Olivier Henry-Savajol - Le traitement implantaire des édentements postérieurs est en général confronté à un volume osseux réduit et à des obstacles anatomiques tels que le sinus maxillaire et le nerf alvéolaire inférieur. De multiples facteurs peuvent expliquer la présence et la sévérité de ces déficits osseux : les maladies parodontales, les lésions endodontiques, les extractions traumatiques, la pneumatisation de la cavité sinusale, les prothèses amovibles, l'ancienneté de l'édentement et les particularités anatomiques des patients (un sinus procident, une concavité linguale mandibulaire prononcée, des dents présentant une corticale osseuse vestibulaire fine). Ce volume osseux réduit peut s'avérer incompatible avec la mise en place d'implants standards, voire même avec des implants courts ou étroits. Dans de tels cas, il est nécessaire d'avoir recours à des techniques chirurgicales d'augmentation osseuse. La reconstruction tridimensionnelle des tissus durs permet, de créer un volume osseux compatible avec un positionnement implantaire idéalement guidé par le projet prothétique, et d'obtenir un environnement osseux péri-implantaire biologiquement stable dans le temps. Ces objectifs sont atteints grâce à la régénération osseuse guidée (ROG) décrite par Buser en 2002 et Hämmerle en 2008, et par la greffe osseuse autogène (Levin, 2007). De plus, La reconstruction osseuse verticale dans la zone postérieure du maxillaire fait souvent appel aux comblements sous-sinusien, qui peuvent s'apparenter aux ROG en terme de processus biologiques de cicatrisation. Ces comblements sous-sinusien sont des techniques chirurgicales fiables décrites précisément dans la littérature (Del Fabbro et al. 2004, Pjetursson et al. 2008). Les récentes conférences de consensus en implantologie (Stuttgart 2008, 4ème conférence ITI et Pfäffikon 2009, 2nd conférence de l'EAO) mettent en évidence des taux de survie implantaire identiques, que les implants soient placés dans un os régénéré/reconstruit ou un os natif. Les conclusions de ces consensus soulignent la fiabilité de ces procédures chirurgicales d'augmentation osseuse. En revanche, nous ne manquerons pas d'évoquer les risques de complications liés à chaque technique chirurgicale. Les différentes approches d'augmentation du volume osseux présentent des avantages et inconvénients, cependant, la priorité devrait être donnée à celles qui sont les plus simples, les moins invasives, les moins risquées en terme de complications et les plus rapides pour atteindre les objectifs de traitement. La lumière sera mise sur la démarche diagnostique pré-implantaire et sur la réalité chirurgicale en cabinet libéral. Le c½ur de notre présentation sera basé sur des situations cliniques décrites pas à pas et préparées avec un arbre décisionnel cohérent avec la vie actuelle. Afin de garder les pieds sur terre, une passerelle sera ouverte avec les alternatives thérapeutiques implantaires tels que les implants courts, les implants étroits, les implants angulés et les extensions prothétiques. Dr Philippe Boghanim - En fonction du secteur concerné, les enjeux du traitement implantaire sont différents. Si le secteur antérieur présente un impératif esthétique évident, le secteur prémolo-molaire n'est pas soumis à ces exigences. En effet le traitement implantaire des secteurs postérieurs doit relever des défis diiférents : - fonctionnels, rôles statique que dynamique.- bio-mécaniques, afin de préserver l'ostéo-.- anatomiques, les structures anatomiques voisines deviennent parfois des obstacles après cicatrisation osseuse post-extractionnelle.- la densité osseuse qui est variable dans la cavité buccale au maxillaire ou à la mandibule antérieurement ou postérieurement, il faut pouvoir l'anticiper.- l'accès au site implantaire postérieur, est parfois compliqué par des situations d'ouverture buccales réduites.Sur le plan fonctionnel, les secteurs postérieurs assurent le calage de la D.V.O s'opposant à l'action des muscles élévateurs. Les secteurs prémolo-molaires assument une partie de la protection mutuelle qui préserve à la fois l'ATM et le groupe incisivo-canin. Concernant les ATM, les surcharges peuvent être de deux ordres. Des pressions statiques aboutissant à une compression verticale de l'articulation parfois associée à une luxation antérieure du ménisque ou une compression lors les entrées de cycles masticatoires (Lauret et Legal). L'absence de signal proprioceptif pendant un mouvement fonctionnel, peut induire des compressions articulaires latérales induisant aussi des luxations méniscales. En absence de calage postérieur bi-latéral, on peut observer un effondrement de la DV associé à une vestibulo-version des secteurs incisivo-canin. Ce phénomène est retrouvé dans les cas de parodonte affaibli.Du point de vue de la bio-mécanique implantaire, se pose parfois le problème du nombre d'implants à mettre en place. La lecture de la littérature donne des indications argumentées sur les options possibles.On s'interroge aussi sur la liaison dents et d'implants dans une même entité prothétique, F. Renouard & B. Rangert (1), C. Misch ou E.J. Ricther (2) donnent des réponses à ces questionnements.L'implantologie des secteurs postérieurs est confrontée à des structures anatomiques qui lors de la résorption osseuse post-extractionnelle, deviennent parfois des obstacles. Les examens clinique et d'imagerie permettent d'objectiver l'anatomie ; des stratégies à la fois d'ordre chirurgical et technique permettent de résoudre ou de contourner les problèmes de volume osseux nécessaires. Enfin, des variations de densité osseuse sont identifiables des études (Lekholm ou Misch) permettent de présager avant la chirurgie, de la qualité osseuse. L'identification de la densité osseuse conduit à adapter le protocole opératoire et parfois les choix bio-mécaniques.Enfin, dès le premier examen clinique, il faudra s'assurer du passage de l'instrumentation chirurgicale et plus tard, pour les phases prothétiques, faire le choix de techniques adaptées à l'ouverture buccale du patient. La réhabilitation des secteurs postérieurs doit répondre à la résolution d'un ensemble de difficultés. La chirurgie pré et per-implantaire doit faire face aux problèmes anatomiques. La connaissance de la bio-mécanique implantaire et de la compréhension de la fonction est cruciale. L'implantologiste doit faire appel à un savoir synthétique pour réaliser ce type de traitement pour lequel il est le plus souvent sollicité.Dr. Eric Serfaty - En cas d'extraction sur les secteurs molaires ou prémolaires, on assiste souvent, lorsque les dents ne sont pas remplacées plus ou moins rapidement, à une égression des dents antagonistes. Dans ces situations, la réhabilitation prothétique est souvent impossible et ce quelque soit la technique (prothèse adjointe, conjointe ou implanto-portée). Lorsque, défiant toute logique prothétique, elle est néanmoins réalisée, son architecture s'avère inadaptée. Avant de concevoir une réhabilitation du secteur édenté, il est impératif de rétablir préalablement un espace prothétique adéquat. Cela peut s'obtenir soit en raccourcissant les couronnes des dents égressées soit en procédant à leur ingression. La première voie est trop souvent iatrogène. L'ingression des molaires ou prémolaires ayant présenté une égression est donc un impératif afin de rétablir un espace prothétique adéquate avant toute réhabilitation.Le rétablissement d'un espace prothétique grâce aux traitements orthodontiques conventionnels demandait un temps très long et était souvent inefficace. Plus récemment l'utilisation des mini-vis en titane avait amélioré les possibilités dans les mêmes indications. La nouvelle approche que je propose est encore différente, elle est indiquée en cas de remplacement des dents manquantes par des implants dentaires classiques et ce sans autre chirurgie supplémentaire. Ces implants après la période d'ostéointégration habituelle sont mis en charge avec des couronnes provisoires en résine et grâce à des apports progressifs du même matériau, la surépaisseur ainsi obtenue conduit à l'ingression de la ou des dents antagonistes. Sachant que la ou les dents antagonistes égressées sont préalablement mobilisées par la mise en place d'un appareillage orthodontique fixe multibague. Les implants classiques sont donc utilisés comme moyen mécanique pour faciliter et optimiser l'ingression orthodontique des secteurs postérieurs égressés. Depuis environ 5 ans, sur l'ensemble des cas traités avec cette technique nous n'avons à ce jour perdu aucun implant et les rares alvéolyses péri-implantaires constatées se sont montrées minimes et parfaitement stables dans le temps.Grace à différents cas cliniques choisis pour leur intérêt pédagogique, étape par étape, l'ensemble de la méthode vous sera exposée.

Conférenciers

DR JEAN MICHEL GONZALEZ - Prothèse implanto-portée en omnipratique : la restauration des édentements unitaires et de faible portée avec le système Bränemark
DR PAUL ROUSSEAU - Prothèse implanto-portée en omnipratique : la restauration des édentements unitaires et de faible portée avec le système ITI
DOCTEUR ANTONY PULLI - Indications et contre-indications de la prothèse fixée sur implants
DR FRANCK RENOUARD - Indications et contre-indications de la prothèse fixée sur implants
DR PHILIPPE RAJZBAUM - Prothèse implanto-portée en omnipratique : la retauration des édentements unitaires et de faible portée avec le système Bränemark
DR XAVIER ASSEMAT TESSANDIER

Bibliographie

RENOUARD F., RANGERT B. Facteurs de risques et traitement implantaire, Ed Quintessence, Paris 1999.
BERNARD J-P., MARTINET J-P., SUTTER F., BELSER U. Implants endo-osseux non enfouis : le système ITI Bonefit. Cah. Prothèse, 1992 ; Implant HS 1 : 5-14.
ADELL R., LEKHOLM U., ROCKLER B. et BRÄNEMARK P-I. A 15 year study of osseaointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int. J. Oral Surg., 1981, 10 : 387-416. (Trad. Française de J.F. TULASNE et G. HURE / Inf. Dent., 1986 ; 68 : 269 -306.
ANDERSSON B., ÖDMAN p ; , LINDVALL A-M., LINTHNER B. : Single-tooth restorations supported by osseintegrated implants : results and experiences from a prospective study after 2 to 3 years. Int. J. Oral Maxillofac implants, 1995 ; 10 : 702-711.
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