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Quintessence

Chirurgie et Pathologie - 1999

Foyer infectieux d'origine dentaire : attitude conservatrice ou radicale ?

Jacques JEANDOT

La relation de causalité entre les foyers infectieux dentaires et certaines affections générales demeure souvent incertaine. L’absence de protocoles validés explique les difficultés rencontrées par l’odontologiste lors de la prise en charge de patients qui présentent un risque endocardique

Pr Isabelle Bonafé - Préalablement à toute décision de réalisation d'une Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM), un examen clinique précis et approfondi est nécessaire pour confirmer sa prescription et sa faisabilité.Un entretien initial nous renseigne sur la maladie (ronflement, présence d'apnées, d'hypopnées...), son éventuelle prise en charge antérieure, médicale (Ventilation par pression positive continue ou VPPC) ou chirurgicale, ainsi que sur l'existence de symptomatologies associées.Un bilan bucco-dentaire global sera ensuite réalisé; il portera sur le nombre de dents présentes sur l'arcade (Minimum de 6 - 8 dents / arcade avec au moins 1 dent dans chaque cadran postérieur), sur leur état (soins à prodiguer, prothèses à refaire) ainsi que sur leur modalités d'engrènement. Il est important de préciser que toute modification dentaire (soin, reconstruction, prothèse...) devra être réalisée préalablement à la prise en charge par orthèse.L'occlusion tant statique que dynamique sera examinée et des paramètres tels que l'ouverture buccale, la propulsion et la diduction seront analysés (mesure, trajet). Le parodonte et les muqueuses gingivales seront observés et devront être en parfait état en raison des pressions exercées par l'OAM ; un détartrage initial sera ainsi recommandé.Un bilan articulaire bilatéral, (BF, BO.....), permettra de mettre en évidence un dysfonctionnement de l'ATM.Il sera suivi d'un examen musculaire (masséter, temporal, ptérygoïdien médial et latéral, sternocleïdo- mastoïdien) qui objectivera l'existence de tensions, de myalgies, facteurs défavorables à une avancée mandibulaire importante.Cet examen clinique sera complété par un bilan radiologique (radio panoramique, téléradiographie (face et profil) en vue d'une évaluation globale de l'état dentaire et d'un diagnostic éventuel d'anomalie squelettique (Dysmorphose).Le bilan initial ayant permis de valider la prise en charge par orthèse, des empreintes maxillaires et mandibulaires et des mesures de différents paramètres (ouverture buccale, propulsion maximale, latéro-déviation) seront réalisés.L'avancée mandibulaire initiale dépendra de l'état des ATM, des muscles, mais également de la Classe d'Angle du patient. Elle pourra être fixée de façon arbitraire à 80% de la Propulsion Maximale mais comme Marklund et Aarab nous préférons opter pour une avancée progressive (50% de la PM) en tenant compte de la résolution des symptômes et du confort du patient. Nous avons ainsi une meilleure acceptation de l'orthèse tant sur le plan «physique» que «psychique», favorisant ainsi une bonne compliance.Quelque soit le type d'orthèse choisi (monobloc ou bi bloc), des critères impératifs seront à respecter lors de sa réalisation et de sa pose, tels qu'une parfaite adaptation associée à une innocuité gingivale, dentaire (absence de compression et d'algies) et musculo- articulaire.Un suivi régulier permettra de vérifier la parfaite adaptation de l'appareil, son innocuité gingivale, dentaire (absence de compression et d'algie) et musculo- articulaire ainsi que sa bonne tolérance.En parallèle, une avancée supplémentaire, mm/mm, sera réalisée jusqu'à disparition des signes subjectifs (ronflements, asthénie matinale, somnolence diurne...). A 3 mois, une polysomnographie ou une polygraphie ventilatoire sera prescrite afin de valider l'efficacité de notre OAM. En effet, il existe souvent des discordances entre l'amélioration clinique ressentie par le patient, et le résultat de l'enregistrement de contrôle.Dr. Julia Cohen-Lévy - L'Orthèse d'Avancée Mandibulaire (OAM) a pour principe de prendre appui sur les structures dento-maxillaires pour dégager mécaniquement le carrefour aéro-pharyngé pendant le sommeil, en maintenant une propulsion forcée de la mandibule et de ses insertions linguales. Son indication dans le traitement du syndrome d'apnées du sommeil est devenue courante pour les cas modérés, mais également certains cas sévères, après refus ou mauvaise tolérance de la ventilation par masque en pression positive continue (PPC), traitement de référence. Même si l'orthèse apparaît comme un traitement plus léger que le masque, l'étirement de l'enveloppe musculaire et ligamentaire de la mandibule génère des contraintes, qui sont transmises par l'orthèse aux dents, au processus alvéolaire et aux articulations temporo-mandibulaires. L'efficacité de l'orthèse augmente parallèlement au degré d'avancée mandibulaire, mais avec elle certains effets secondaires, dont la compréhension est particulièrement importante pour l'accompagnement des patients. Ces effets secondaires se distinguent en trois groupes : l'inconfort buccal dû à l'adaptation et à la titration de l'OAM, les tensions et douleurs musculo- articulaires et les altérations de l'occlusion. Cette présentation se propose, à travers différents cas cliniques, d'en décrire les principales étiologies, les principaux signes et les lignes de conduite. A titre d'exemple, une modification temporaire de l'occlusion est souvent ressentie par les patients après avoir enlevé l'orthèse au réveil. Ils ressentent une diminution des contacts dentaires, accompagnée parfois de difficulté de mastication le matin. Ce phénomène, réversible, est attribuable à l'accumulation de fluides derrière le condyle pendant le sommeil, et ne doit pas inquiéter le clinicien. En revanche, la persistance dans la journée de cette modification de l'occlusion peut signer le développement d'une malocclusion secondaire. Ainsi, le chirurgien-dentiste est bien placé pour déterminer les éventuelles contre-indications à l'avancée mandibulaire par orthèse (d'ordre parodontal, dentaire ou articulaire), procéder à leur pose, leurs réglages et à leur surveillance. Il ne peut en revanche s'affranchir d'un contrôle d'efficacité, objectivé par un enregistrement en laboratoire de sommeil, et d'un dialogue étroit avec l'équipe pluridisciplinaire prenant en charge le SAOS.

Conférenciers

DR MICHEL GASS - Patients candidats à une prothèse orthopédique : rôle de l'odontologiste
DR JEAN FRANCOIS BOREL - Bilan des foyers infectieux moyens et infectieux moyens et interprétation
DR SYLVIE BRUNET - Endocardite infectieuse : protocoles préventifs et conduite à tenir
DR JEAN CHRISTOPHE FRICAIN - Patients candidats à une greffe d'organe : rôle de l'odontologiste
DR PHILIPPE GAURY - Endocardite infectieuse : protocoles préventifs et conduite à tenir
DR SYLVIE BRUNET - Patients candidats à une greffe d'organe : rôle de l'odontologiste
DR JACQUES JEANDOT
MR SIMON VILLEMIN - Patients candidats à une prothèse orthopédique : rôle de l'odontologiste
DR MARTINE BAUDET POMMEL - Bilan de foyers infectieux : moyens et interprétation

Bibliographie

MASCRES C. L'infection focale d'origine dentaire. Encycl. Méd. Chir., Stomatologie, 1988 ; 22043 C 10
CINQUIEME CONFERENCE DE CONSENSUS EN THERAPEUTIQUE ANTI-INFECTIEUSE. Prophylaxie de l'endocardite infectieuse - Revue de la société de Pathologie infectieuse de langue française. 1992 ; 22 : 1 -12.
ANDEM. Prescription d'antibiotique en odontologie et stomatologie. 1996 : 105-156.
M. BIENTZ - S. GAYET. Les règles générales de la prévention de l'infection dans les greffes d'organes, de moelle et la chirurgie prothétique. Agressologie, 1992 ; 33 : 73-76.
AMERICAN DENTAL ASSOCIATION - AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS ADVISORY STATEMENT. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J. Am Dent. Assoc. 1997 ; 128 : 1004- 7.
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