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Quintessence

Prothèse - 1998

De l'empreinte à l'essai clinique en prothèse fixée : les impératifs et les moyens de contrôle

Vincent Bennani

La réussite fonctionnelle et esthétique des reconstructions prothétiques dépend, en grande partie, de l'harmonie et de la communication entre le cabinet et le laboratoire de prothèse.A la rigueur d'exécution clinique doit répondre une égale rigueur du laboratoire. En effet, une manipulation correcte des matériaux, un respect des protocoles opératoires, un langage précis et commun, une écoute réciproque permettent de répondre aux critères de qualité exigés.A l'aube du troisième millénaire, avec la précision des matériaux, peut-on encore accepter des retouches occlusales sur les prothèses réalisées ?Pourquoi, malgré un choix de teinte soigné, les restaurations lors de la livraison sont-elles souvent décevantes ? Le joint dento-prothétique parfait est-il une chimère ? De plus, ces exigences de qualité peuvent-elles encore s'inscrire dans l'opposabilité du futur ? Autant de questions auxquelles nous tenterons de répondre de façon précise afin de garantir le succès de l'élément prothétique fixé.

Dr Stéphanie Lemoine - La préservation des fonctions et d'une qualité de vie post-thérapeutique acceptable est une préoccupation permanente et majeure, en matière d'exérèse carcinologique des tumeurs des voies aérodigestives supérieures, pour toutes les équipes chirurgicales. Avec le développement de la microchirurgie, les greffes osseuses vascularisées sont devenues incontournables en matière de reconstruction après mandibulectomie interruptrice. Le greffon de fibula microanastomosé est devenu le transfert tissulaire de choix, par les possibilités de réhabilitation prothétique qu'il offre. Lors de cette séance, nous aborderons le « temps-par-temps » chirurgicale de ces lambeaux libres de fibula. Cette chirurgie réparatrice demande un plateau technique important et s'effectue généralement en double équipe, afin de réduire le temps opératoire : une équipe est en charge de l'exérèse, l'autre du prélèvement du lambeau et de la reconstruction. La disponibilité de près de vingt-cinq centimètres d'os, les possibilités de modelage par les ostéotomies multiples, le prélèvement d'une palette musculaire et/ou cutanée de remplacement des tissus mous, permet de restaurer l'esthétique et l'équilibre du visage. Nous détaillerons les différentes options de réhabilitation prothétique sur ces lambeaux libres. La restauration prothétique dentaire constitue la dernière étape de la réhabilitation orale. Le volume osseux fibulaire, sa faible résorption et les taux de succès de ces greffes, rendent possible le placement d'implants dentaires ou d'une prothèse amovible, afin de restaurer la fonction masticatrice, la dimension verticale et le sourire. Les contraintes sont cependant nombreuses : la fragilité des tissus, l'épaisseur des tissus mous, l'absence de sillon pelvi-lingual et vestibulaire ou encore la limitation d'ouverture buccale. Le choix du type de restauration est déterminé par ces éléments cliniques et par les antécédents médicaux, notamment en cas de radiothérapie cervico-faciale postopératoire. La majorité de ces édentements sont traités par la prothèse amovible partielle ou complète. Ces prothèses amovibles sont souvent instables et leur port peut être difficile pour le patient. La solution implantaire se développe de plus en plus, au sein des différentes équipes chirurgicales, en France. Il s'agit d'apporter plus de confort au patient avec une prothèse implanto-stabilisée ou implanto-portée. Le but ultime étant de s'approcher esthétiquement et fonctionnellement de l'arcade dentaire originelle. Cependant, le cahier des charges reste complexe et les prothèses implanto-portées sont coûteuses. Très peu d'études s'intéressent à l'aspect prothétique de la reconstruction mandibulaire. Dr Sandrine Demachy - La prise en charge odontologique des patients atteints de pertes de substances maxillaires, s'intègre dans un parcours de soins nécessitant une bonne collaboration de tous les acteurs de santé, notamment entre chirurgien maxillo-facial et chirurgien-dentiste.Le maxillaire supérieur constitue la pièce principale du tiers moyen du massif facial. Sa position anatomique lui confère un rôle tout particulier au carrefour de la communication, de la nutrition et de la phonation. L'endommagement d'une telle structure est lourd de conséquences. En effet, Les pertes de substances maxillaires sont responsables de séquelles importantes, mutilantes et affectent le patient sur le plan socio-affectif. Une reconstruction chirurgico-prothétique répondant aux critères esthétiques et fonctionnels semble alors indispensable. Qu'il s'agisse d'un défaut congénital tel que les fentes labio-alvéolo-palatines ou d'un défaut acquis iatrogène, comme les traumatismes faciaux, balistiques ou dans le cadre de chirurgie d'exérèse consécutive à une pathologie tumorale, les pertes de substances maxillaires apparaissent souvent très complexes et composites associant os, peau, muscles et muqueuses. C'est ainsi que des équipes médicales motivées et conscientes d'un projet prothétique futur, ont permis une avancée des techniques de reconstruction chirurgicale du maxillaire supérieur. Au delà de la restauration des fonctions de survie élémentaires, et grâce à une dynamique de travail et de réflexion entre chirurgiens maxillo-faciaux et chirurgiens-dentistes, l'objectif de restituer un sourire à nos patients s'inscrit dans la démarche de soins à part entière. Il devient alors possible de proposer différentes alternatives chirurgicales aux solutions prothétiques obturatrices palliatives et plus conventionnelles.Jusqu'aux années 1970, la reconstruction chirurgicale du maxillaire est rare et compliquée. Le recours aux prothèses obturatrices était plus volontiers indiqué, permettant une surveillance plus aisée du site de maxillectomie. Cependant, l'inconfort, le manque de rétention et les possibles fuites oro-nasales imposent des limites à ce type de reconstruction. Ainsi, des difficultés et des compromis sont inévitables. La réalisation de prothèses chez ces patients réunit impératifs fondamentaux et idées ingénieuses. Grâce au développement de la microchirurgie dans les années 1980, les lambeaux libres et les lambeaux osseux vascularisés sont introduits dans le vaste domaine de la reconstruction carcinologique cervico-faciale. Les lambeaux de fibula, de crête iliaque et de scapula trouvent tout à fait leurs indications dans les cas de perte de substance maxillaire. Enfin, pourquoi ne pas penser à l'allotransplantation maxillaire ? Cette option pourrait devenir la référence dans le futur, en rapport avec des protocoles d'immunosuppression adaptés.Lors de cette séance, nous verrons leurs avantages et leurs inconvénients ainsi que les limites prothétiques qu'ils imposent. En fonction de l'étendue et de l'origine de la perte de substance, nous serons amenés à proposer différentes options thérapeutiques de réhabilitation prothétique notamment grâce aux traitements implantaires fixés quand le site le permet. Ces techniques innovantes constituent un véritable espoir thérapeutique pour nos patients et peuvent leur offrir de nouvelles perspectives d'avenir tant sur le plan médical en retrouvant par exemple une alimentation normale et équilibrée, que sur le plan personnel dans le cadre de leur vie socio-familiale. Ceci confère à la prothèse maxillo-faciale une dimension humaine toute particulière et passionnante, riche de recherches et d'échanges.

Conférenciers

DR DANIEL SERRE - De l'empreinte à l'essai clinique en prothèse fixée : les impératifs et les moyens de contrôle
DR CLEMENT ALEXANDRE BAUDOIN - De l'empreinte à l'essai clinique en prothèse fixée : les impératifs et les moyens de contrôle
DR VINCENT BENNANI - De l'empreinte à l'essai clinique en prothèse fixée : les impératifs et les moyens de contrôle

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