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Quintessence

Prothèse - 1998

Prothèse sur implants : techniques de laboratoire

Christian Leviel

Du moyen d'ancrage d'une prothèse adjointe à la réalisation complète de prothèses implanto-portées, les étapes successives et l'évolution des techniques qui permettent d'améliorer les infrastructures métalliques et compensent les défauts du site implantaire. Les fabricants d'implants ont désormais mis sur le marché des composants prothétiques qui améliorent l'esthétique pour répondre à la demande des patients. Une précision méticuleuse dans l'élaboration des prothèses implanto-portées et l'adaptation passive des éléments sur la tête des implants assurent la pérennité des travaux prothétiques.

Dr Sophie Lejeune-Cairon - La prise en charge des patients en chirurgie orale est de plus en plus conditionnée par des impératifs d'obligation de moyens et de résultats. Le chirurgien-dentiste doit donc réaliser un exercice en conformité avec les données acquises de la science. L'examen préopératoire permet d'évaluer le contexte médical, l'indication du geste chirurgical et le rapport bénéfice / risque encouru par le patient. Toutefois, des complications postopératoires peuvent survenir et nécessitent une gestion adaptée : nous nous intéresserons particulièrement ici aux complications infectieuses et sinusiennes lors d'extractions dentaires.A propos des complications infectieuses, l'Afssaps a défini en septembre 2011 trois catégories de patients à risque : la population générale (majoritaire, comprenant les patients à risque modéré d'endocardite infectieuse et les patients porteurs de prothèses articulaires), les patients atteints d'immunodépression (congénitale ou acquise) et les patients présentant une cardiopathie à haut risque d'endocardite infectieuse (EI). Différents types de complications infectieuses peuvent être décrits selon leur localisation et leurs répercussions.Parmi les complications locales, l'alvéolite sèche et l'alvéolite suppurée peuvent être dues à une élimination précoce du caillot, à la présence de débris résiduels intra-alvéolaires ou par l'extension d'une infection apicale incomplètement curetée. Les tableaux d'ostéites restent d'actualité avec l'ostéite circonscrite du rebord alvéolaire (aggravation de l'alvéolite suppurée) et plus rarement l'ostéite centro-osseuse. Des terrains particuliers vont plus particulièrement requérir notre vigilance, il s'agit des patients ayant reçu une irradiation cervico-faciale ou ceux traités par bisphosphonates (particulièrement en intra-veineuse). Chez ces patients le risque d'ostéoradionécrose ou d'ostéochimionécrose contraint à l'application de protocoles spécifiques d'intervention. Ces ostéites évoluant de manière incontrôlée et sans tendance à la limitation peuvent provoquer des complications graves et invalidantes.Sur le plan régional, des cellulites cervico-faciales peuvent survenir sans étiologie identifiée (cellulite du 21e jour). On distingue les cellulites aigües (circonscrite, diffusée, diffuse ; séreuse ou collectée) des cellulites chroniques ; ces atteintes peuvent se compliquer sévèrement (fasciite nécrosante,...) et mettre en jeu le pronostic vital du patient.Enfin, des complications infectieuses générales (septicémie, thrombophlébite cranio-faciale...) ou à distance (endocardite infectieuse,...) peuvent survenir sur des terrains particuliers et/ou de prise en charge inadaptée à l'état infectieux du patient.Par ailleurs, des sinusites maxillaires d'origine dentaire peuvent apparaître en lien avec les dents antrales présentant une infection apicale (granulome, kyste radiculo-dentaire). Lors de l'avulsion de ces dents, des complications sinusiennes peuvent survenir en peropératoire et postopératoire. En postopératoire, il est possible d'observer la présence d'une communication bucco-sinusienne résiduelle accompagnée ou non de sinusite maxillaire d'origine dentaire.Il est important de connaître ces différents types de complications en chirurgie orale afin d'appliquer les règles de prophylaxie adaptées (hygiène orale, asepsie, chirurgie atraumatique, révision alvéolaire soigneuse,...) et de pouvoir gérer leur survenue par des traitements médicaux et/ou chirurgicaux. En cas de complication en lien avec un geste chirurgical, le praticien se doit d'en informer le patient en lui expliquant ses conséquences et la prise en charge qui sera mise en ½uvre.D'une manière générale, les examens cliniques et paracliniques réalisés dans le cadre du bilan préopératoire doivent permettre d'organiser l'intervention dans des conditions de sécurité optimales afin d'éviter toute complication (infectieuse, sinusienne, mais aussi hémorragique, allergique, ou nerveuse). Dr Fabrice Clipet - Le chirurgien dentiste est quotidiennement confronté à la prise en charge d'un saignement alvéolaire ou muqueux. La maitrise de l'hémostase locale est donc fondamentale et repose sur la connaissance des matériaux hémostatiques, des recommandations en vigueur et des protocoles cliniques actuels.Les principales étiologies des hémorragies buccales per et post opératoires sont un désordre systémique, une médication générale ou une situation locale dite à risque. Nous devons à la fois être prévenir la survenue de cette complication mais également la traiter lorsqu'elle survient. La prévention repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique pré opératoire. Lors de la consultation initiale, il faut s'enquérir des antécédents généraux familiaux et personnels du patient, l'interroger sur le déroulement de précédentes chirurgies et mettre en exergue parmi les traitements qu'il prend ceux qui interférent avec la coagulation. L'examen clinique pré opératoire devra permettre d'identifier toutes les situations qui potentialisent le risque d'hémorragie per et post opératoire. Parmi celles ci, on peut citer : l'inflammation parodontale, la morphologie de l'alvéole, la qualité des tissus mous, la position, le nombre et l'état des dents à extraire,...A la suite de cette anamnèse, des examens complémentaires (Numération Plaquettaire, Taux de Prothrombine, Temps de Céphaline Activé, dosage de facteur de coagulation) pourront être prescrits et les protocoles spécifiques nécessaires au contrôle du saignement seront instaurés.Face à une hémorragie buccale per et post opératoire, le praticien doit réaliser le diagnostic étiologique. Il doit identifier l'origine du saignement (tissu mou, alvéole,... ), la nature de ce saignement (veineux ou artériel) et son intensité.Pour maitriser un saignement artériel, le principe de base est de réaliser une compression, le plus souvent grâce à la mise en place d'une pince hémostatique spécifique de l'organe lésé. Pour un saignement alvéolaire le protocole, même s'il varie selon le type d'hémorragie (per ou post opératoire) nécessite de faire une révision clinique alvéolaire complétée le cas échéant par un examen radiographique. Il faudra ensuite mettre en ½uvre une hémostase locale adaptée, grâce aux matériaux disponibles actuellement. - agents hémostatiques biorésorbables tels que les éponges de gélatine ou de collagène - les colles biologiques tels que le Tissucol (R) ou le Bériplast (R)- les agents antifibrinolytiques essentiellement l'acide tranexamique- les instruments permettant de réaliser une compression mécanique- les sutures à résorption rapideLes systèmes de compressions telles que les gouttières sont à proscrire ainsi que la colle cyanoscyalitique. Deux principaux types d'hémostase locale sont distingués. Le premier consiste à réaliser une compression intra alvéolaire au moyen d'un matériau résorbable, suivi de la mise en place de sutures à résorption rapide et de la prescription de compressions intermittentes à l'acide tranexamique.La deuxième méthode s'inspire de la précédente mais le niveau d'hémostase est renforcé par l'utilisation de colle biologique qui tapisse les parois de l'alvéole et recouvre les sutures.Chacun des ces protocoles a bien entendu ses indications et ses limites.Quel que soit le type d'hémorragie, c'est essentiellement l'analyse clinique de la situation qui permettra au praticien de choisir le remède et de mettre en ½uvre le protocole opératoire adéquat.Dr Gabriel Fauxpoint - Si les douleurs sont la conséquence normale de toute intervention chirurgicale certaines échappent au contrôle pharmacologique et deviennent alors des complications douloureuses. Les douleurs par excès de nociception, comme celles dues aux alvéolites, sont les plus fréquentes, elles sont symptomatique de l'agression tissulaire engendrée par l'intervention. Le clinicien doit alors s'attacher à déterminer leurs causes pour y apporter un traitement étiologique si les douleurs sont d'origine infectieuse, inflammatoire ou traumatique. Souvent, celui-ci s'avère insuffisant ou ne peut apporter une amélioration immédiate. Un traitement symptomatique global doit alors être instauré, non seulement par une médication adaptée à l'intensité de la douleur, mais également par un accompagnement et une écoute à mêmes de soulager au mieux les troubles fonctionnels et l'anxiété qu'elle génère. Si ces douleurs, disparaissent généralement dans les semaines suivant l'intervention, les complications neurologiques, plus rares, peuvent apparaître d'emblée ou tardivement, persister pendant des durées très variable et être douloureuses ou non. Elles procèdent, le plus souvent, soit du traumatisme direct d'un tronc nerveux lors de l'intervention, soit de sa compression causée par l'oedème post-opératoire. Les traumatismes nerveux mineurs et les compressions peuvent se solder par une guérison complète, à condition d'y apporter au plus tôt un traitement adapté. Les traumatismes majeurs en revanche présentent un pronostic plus sombre. Leur prévention doit à tout moment guider la décision et l'acte chirurgical tant la réussite de leur traitement curatif est aléatoire. Celui-ci nécessite une réflexion approfondie et une prise en charge global du patient car l'interaction entre les phénomènes physiques et psychiques y est fondamentale. En effet, si les des traitements neuroleptiques permettent souvent de réduire à un niveau acceptable leur caractère douloureux, ils amènent également des effets secondaires gênant tant par leur importance que par leur caractère chronique. De plus il est généralement impossible d'éliminer tous les symptômes non douloureux comme les dysesthésie et les paresthésies qui peuvent altérer lourdement la qualité de vie des personnes atteintes. Les traitements chirurgicaux de reconstruction ou de décompression nerveuse, quant à eux, sont souvent complexes et d'issue incertaine, ce qui les réserve principalement à des cas d'échec des autres traitements ou à des patients ne supportant plus le traitement médical. Enfin, les molécules visant à permettre une régénération nerveuse en sont encore au stade expérimental. Nous aborderons, en nous appuyant sur des exemples concrets, l'attitude du chirurgien-dentiste au quotidien face à ces complications. Elle repose tant sur leur prévention, en usant au mieux des nouvelles possibilités offerte par l'imagerie médicale moderne, que sur leur traitement et sur l'accompagnement médical et psychologique des patients atteints. Nous traiterons enfin des problèmes juridiques qu'elles entrainent et de la nécessaire information claire et loyale des patients, à la fois avant et après toute intervention. Àu delà de son caractère obligatoire, celle-ci permet, à défaut d'éviter les complications, de les faire mieux accepter, tant par le patient et son entourage, que par le praticien mis en cause.

Conférenciers

MONSIEUR CHRISTIAN LEVIEL - Prothèse sur implants : techniques de laboratoire
MONSIEUR CHRISTIAN LEVIEL - Les bridges métallo-résineux : comment concilier l'esthétique et le fonctionnel.
MONSIEUR HENRI BOULAKIA - Les prothèses unitaires sur implants.
MONSIEUR GILLES GODET - Prothèse adjointe métallique sur implants : du châssis transitoire au châssis sur suprastructure implantaire.
MONSIEUR SERGE BEGAUD - Gestion de l'esthétique en prothèse implantaire.

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