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Quintessence

Endodontie - 1998

Les accidents de parcours en endodontie

Bernard Delzangles et Ely Mandel

L'endodontie en pratique quotidienne est une discipline sujette à de nombreuses embûches. L'acte endodontique n'est jamais simple, le canal droit est chose rare et même si ... la difficulté peut exister !Du diagnostic à l'obturation, l'erreur est possible. Dans cette séance, les intervenants envisageront tous les accidents de parcours susceptibles de survenir au cours de l'acte opératoire, les analyseront afin de les éviter et surtout de les gérer si le praticien se trouve confronté à de telles complications. Les rigueurs techniques, sociales et économiques de la pratique de l'endodontie imposent des conditions de travail des plus satisfaisantes ; peut-on encore espérer le faire vite et bien ?

Dr Anne-Gaëlle Bodard - Les progrès de la chimiothérapie en font une modalité thérapeutique de plus en plus utilisée en cancérologie, que ce soit en première ou en seconde ligne. Avant d'initier le traitement, un bilan bucco-dentaire clinique et radiologique est obligatoire pour éradiquer tout foyer infectieux avéré ou potentiel. Pendant le traitement, la toxicité générale de la chimiothérapie induit une altération des lignées sanguines, provoquant ainsi une thrombopénie et une leucopénie cycliques. Si les soins conservateurs ne nécessitent aucune précaution particulière, le chirurgien-dentiste devra veiller à réaliser ses gestes invasifs selon un calendrier précis en fonction du bilan biologique du patient et sous couverture antibiotique. Quelques semaines ou mois après la fin des traitements, les paramètres se normalisent et la prise en charge au cabinet dentaire peut se faire de manière convetionnelle.Depuis une dizaine d'années, les thérapies ciblées constituent une voie prometteuse dans les traitements anticancéreux. Toutefois, la notion de « cible » reste encore relative car les principaux récepteurs (EGF, VEGF) de ces molécules sont présents dans les tissus sains, notamment oro-faciaux. Ainsi, les effets secondaires au niveau oral seront des mucites, des lésions lichénoïdes, un risque accru de nécrose osseuse et un risque hémorragique lors d'avulsions dentaires. La prise en charge devra se faire en étroite collaboration avec l'oncologue afin d'adapter la thérapeutique anticancéreuse et la thérapeutique bucco-dentaire en fonction des effets secondaires constatés ou redoutés.La prise en charge au cabinet dentaire visera donc à identifier les patients traités par chimiothérapie et par ces thérapies ciblées, et adapter les précautions préopératoires afin de prévenir les complications orales.Dr Pierre-Olivier Planchand - La prise en charge odontologique en cancérologie évolue, c'est une évidence, avec les progrès de la radiothérapie cervico faciale et de l'odontologie. De l'édentation totale systématique et préventive des années 50, nous sommes passés à la conservation sélective des dents associée à la fluoroprophylaxie...et demain ?Ces dernières années sont apparues la radiothérapie conformationnelle qui est maintenant une technique de routine, puis la radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité qui se développe rapidement. Ces techniques permettent d'augmenter la dose dans la tumeur à traiter (gain d'efficacité sur le contrôle local) et de diminuer la dose dans les tissus sains proches de la tumeur (gain de tolérance avec moins de complications). Avec la modulation d'intensité, les irradiations de nos patients se trouvent profondément modifiées car le radiothérapeute peut éviter ou limiter, dans bien des cas, l'atteinte des glandes salivaires.Il en résulte une évolution de la prise en charge odontologique des patients traités pour des tumeurs des VADS par radiothérapie cervico faciale. Il est bien évident que pour une irradiation autre que cervico faciale une prise charge odontologique n'a pas lieu d'être.Certes, les données de la radiobiologie ne changent pas, les effets de la radiothérapie sur les muqueuses, sur les glandes salivaires et indirectement les dents et sur les maxillaires restent les mêmes. Ces effets sont corrélés directement aux notions de volume d'irradiation et de dose délivrée. Ils sont prévisibles et la prise en charge odontologique demeure axée sur la prévention de ces complications: Mucite, hypo ou asialie, caries dentaires, oestéoradionécrose des maxillaires. Cette prévention passe par un bilan dentaire initial raisonné, une mise en état de la cavité buccale, la conservation sélective des dents, la motivation du patient et la participation active du patient à l'hygiène buccale, à la fluoroprophylaxie mais aussi à un suivi régulier à long terme.En raison du caractère spécifiquement évolutif du cancer, la gestion du temps est une obsession permanente de l'équipe polydisciplinaire qui assure le traitement. Il faut organiser pour optimiser les délais, grouper les actes, éviter l'attente et les déplacements fatigants du patient, assurer le suivi sur des années. Il faut organiser pour que les différents traitements, chacun avec leurs propres impératifs et leurs contraintes propres, concourent ensemble au succès. Au cours des 50 dernières années, la prise charge odontologique a connu une évolution parallèle à celle des techniques et des modalités de la radiothérapie. C'est ce que nous montrerons au travers de la prise en charge de trois cas cliniques similaires à trois époques différentes. La conduite à tenir a toujours été dictée par l'efficacité (le contrôle de la tumeur) et la prévention de l'ostéoradionécrose. Celle-ci reste une complication grave au traitement long et souvent mutilant dont la porte d'entrée est volontiers dentaire : Abcès parodontal bénin, avulsion d'une dent mobile, ulcération traumatique dans les suites du port d'une prothèse dentaire adjointe, autant de possibilités de mettre en contact l'os irradié avec le milieu buccal septique.Le traitement le plus moderne d'aujourd'hui - traitement standard de demain -sera plus efficace en termes de survie globale mais aussi moins iatrogène. Il assurera en outre une amélioration de la qualité de vie du malade, avec l'atténuation de la xérostomie et de la dysgueusie, l'allègement des soins quotidiens, une réhabilitation prothétique facilitée par l'apport des implants dentaires.En conclusion, la prise en charge évolue grandement, mais il faut garder à l'esprit trois notions essentielles car les conséquences peuvent être lourdes.Le facteur temps ne diminue pas les risques quelle que soit la technique d'irradiation. Un maxillaire ayant reçu 70 Gy quinze années plus tard a toujours reçu 70 Gy et le risque d'ostéoradionécrose est identique.Tous les patients ne bénéficient pas aujourd'hui de ces nouvelles techniques de radiothérapie pour des questions d'indication médicale ou de plateau technique. Il est donc impératif de prendre contact avec le radiothérapeute ou l'odontologiste ayant assuré la prise en charge hospitalière afin de connaître les modalités du traitement, les volumes et les doses afin de traiter globalement et correctement son patient. En ce sens, la cartographie en volume de l'irradiation des maxillaires est à connaître, éventuellement à discuter, toujours à transmettre et à maîtriser. En effet il faut parfaitement savoir ce que l'on peut faire, comment le faire et surtout ce qu'il ne faut pas faire.

Conférenciers

DR ELY MANDEL - Les accidents de parcours en endodontie
DR BERNARD DELZANGLES - Les accidents de parcours en endodontie

Bibliographie

CUNNINGHAM W.T., MARTIN H. - A scanning electron microscope evaluation of root canal debridement with the endosonic ultrasonic synergistic system. Oral Surg Oral Med Or
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