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Quintessence

Prothèse - 2001

Les doléances postprothétiques du patient

P. H. DUPAS

Les doléances postprothétiques interviennent après la mise en place des prothèses. Il peut s’agir de douleurs liées à une blessure en relation avec une surextension d’un bord prothétique en prothèse adjointe. Ces doléances peuvent être fonctionnelles, signalées par un inconfort ; elles peuvent également intéresser l’esthétique. Mais elles peuvent être évitées, non seulement par un protocole prothétique rigoureux, mais aussi par un abord psychologique efficace du patient. Si malgré toutes ces précautions élémentaires, le patient a recours à l’expertise, les aspect médico-légaux seront exposés, afin d’éviter au mieux les problèmes post prothétiques problématiques tant pour l’odontologiste, le prothésiste, que le patient.

Dr Gil Tirlet - Dans le domaine scientifique, la Biomimétique implique la reproduction ou la copie d'un modèle ou d'une référence (Magne et Douglas, 1999, Magne et Belser, 2003). Plus précisément, la notion de Biomimétique consiste à reproduire et imiter artificiellement les procédés de la nature dans les organismes vivants. On peut lui associer aussi le terme de Bio émulation qui correspond à la reproduction de la nature par imitation biomimétique (Bazos et Magne, 2011). Dans le cadre de la dentisterie contemporaine, le concept «Biomimétique» (Magne et Belser, 2003 ) est un véritable synonyme d'intégration naturelle : c'est à dire tout à la fois biologique, biomécanique , fonctionnelle et esthétique, mimant au plus proche le comportement physiologique de la dent naturelle. Grâce à la sophistication des techniques adhésives et aux développements des matériaux céramiques, il est possible aujourd'hui de reproduire une correspondance biomimétique entre des matériaux de substitution esthétique et le substrat anatomique d'une dent naturelle (Bazos et Magne, 2011).La Biomimétique associe ainsi deux paramètres fondamentaux au c½ur des thérapeutiques actuelles : la préservation tissulaire et l'adhésion. C'est incontestablement sur ce concept que s'opèrent les plus profonds changements de paradigme de la dentisterie restauratrice moderne.Comme le précise Pascal MAGNE, on pourrait ainsi résumer le concept Biomimétique actuel en 3 attitudes bien différenciées mais intimement liées :- Observer la nature : sa biologie, sa fonction, son comportement mécanique, et ses propriétés optiques- Respecter la nature : en développant des préparations à minima des tissus dentaires- Copier la nature : par recours à l'adhésion et aux biomatériaux actuels (composite et céramique).Le modèle de référence : La dent naturelle Les dents naturelles sont sur le plan physiologique la résultante d'une subtile association entre l'émail, rigide et cassant, et la dentine, résiliente et flexible. D'un point de vue de la fonction, la dentine n'est rien si elle n'est pas recouverte de sa coque d'émail (Magne et Belser, 2003). Ces 2 tissus sont associés et unis par une zone d'une richesse anatomique incroyable que l'on appelle la Jonction amélo dentinaire (JAD). La JAD est capable par l'intermédiaire de gros faisceaux de fibres de collagène de dévier et empêcher la propagation des fissures de l'émail par déformation plastique (Magne et Belser, 2003).Ainsi cette JAD par son rĂŽle d'amortisseur et d'absorbeur de contraintes est un modĂšle de rĂ©fĂ©rence aux systĂšmes adhĂ©sifs et polymĂšres de collage utilisĂ©s pour renforcer l'intĂ©gritĂ© biomécanique de la couronne dentaire (Bazos et Magne, 2011).Nous pouvons ainsi retenir entre autre des travaux de Pascal MAGNE un premier point majeur :- La restauration de l'Ă©paisseur et de l'architecture originales de l'Ă©mail sont nĂ©cessaires Ă  l'Ă©quilibre biomécanique de la couronne dentaire. Le modĂšle de substitution : Les Restaurations AdhĂ©sives en CĂ©ramiqueLe remplacement de la coquille d'Ă©mail par un matĂ©riau souple comme le composite ne permet qu'une restitution partielle de la rigiditĂ© de la couronne dentaire. De ce point de vue, le choix de la céramique permet une restitution quasi intégrale de cette rigidité (Magne et Douglas, 1999, Magne et Belser, 2003).Par ailleurs, le vieillissement est synonyme de diminution de l'Ă©paisseur d'Ă©mail et donc synonyme d'une certaine augmentation de la flexibilitĂ© de la dent par diminution de sa rigiditĂ©. La restitution de l'Ă©paisseur de l'Ă©mail reprĂ©sente par consĂ©quent une dĂ©marche esthĂ©tique et biomécanique combinĂ©e. Le collage et la cĂ©ramique ont la facultĂ© d'inverser les manifestations du vieillissement des dents (Magne et Belser, 2003). Le choix du matériau de restauration s'avère donc essentiel.Ainsi et de manière incontournable, le changement de paradigme s'opère par le passage progressif des restaurations périphériques au profit des restaurations partielles. Ces dernières peuvent prendre la forme d'inlays, onlays, overlays, veneerlays dans le secteur postérieur et facettes, hemi facettes ou chips dans le secteur antérieur. Dans le cadre de notre présentation, nous nous intéresserons uniquement aux Restaurations adhésives en céramique dans le secteur antérieur. La prise en compte de l'intégrité des tissus dentaires reste le point clé du concept Biomimétique. Une analyse de ces derniers est cruciale à la suite de la dépose d'une ancienne restauration, d'un trauma ou de l'élimination d'une lésion carieuse. Cette analyse ne peut se faire bien entendu sans intégrer la nature du contexte occlusal et plus particulièrement la présence ou non de forces horizontales ou obliques. Ces dernières sont les plus délétères pour l'organe dentaire (supracclusion, usure dentaire, parafonctions, malposition, ...).Le composite de par son module d'élasticité et dans les cas de pertes de substance étendue semble assez mal supporter les contraintes d'origine mécanique, masticatoires et occlusales Swift en 2006 conclut sur un avis d'experts (Ask the Experts) que plus la restauration est complexe, plus la longévité est courte. Cette conclusion confirme l'insuffisance de rigidité pour recouvrer la rigidité naturelle de l'émail. Ainsi aujourd'hui, dans notre approche clinique, la stratification des composites antérieurs laisse souvent la place aux Restaurations Adhésives en Céramique dans les cas de perte de substance coronaire étendue, le plus souvent chez l'adulte jeune ou dans les situations ou l'exigence esthétique est élevée. En effet, le module d'élasticité des composites ne les autorise pas sous l'effet des contraintes mécaniques et plus particulièrement en flexion, de résister aux diverses sollicitations de la région antérieure. On soulignera également les variations dimensionnelles d'origine thermiques des composites ainsi que leur absorption hydrique secondaire qui les rend plus vulnérables dans le temps (Lasserre et col, 2010). De plus, les composites nécessitent une maintenance clinique soigneuse et assez régulière pour atteindre correctement leur durée de vie annoncée, soit environ une dizaine années.Quand on parle de restaurations adhésives en céramique, on leur associe une longévité clinique assez exceptionnelle (Friedman, 1998, Fradeani, 2005 ) qui les place incontestablement comme la thérapeutique ambassadrice de la dentisterie biomimétique actuelle.Le concept Biomimétique permet ainsi par le choix des restaurations adhésives partielles en céramique de mimer les propriétés biologiques, esthétiques biomécaniques et fonctionnelles de l'émail et de la dentine.Ces Restaurations adhésives en céramique sont les véritables ambassadrices de la dentisterie contemporaine alliant la préservation tissulaire, l'adhĂ©sion et le comportement biomécanique Ă  l'esthĂ©tique. En effet, la rigidité optimale de la céramique collée, son excellente aptitude au mordançage, sa biocompatibilité avec les tissus parodontaux ainsi que l'excellent continuum du matériau avec l'émail après collage lui confère les capacités d'un véritable « émail de substitution ». On gardera cependant à l'esprit qu'une attention particulière devra être portée, lors de chaque indication de restaurations adhésives en céramique, à la conservation maximale de l'émail naturel (importance du projet esthétique, des masques de prévisualisation et des péparations guidées par les masques). L'indication de ce type de restauration intéresse aussi bien les dents vitales que les dents non vitales (a délabrement coronaire compatible bien entendu).Nous présenterons un certain nombre de situations cliniques qui illustreront l'approche biomimétique ainsi que le chemin que nous avons choisi depuis prés de 20 ans dans le cadre de le dentisterie conservatrice et esthétique à la « française » et que nous qualifions aujourd'hui de contemporaine. Nous avons ainsi la capacité aujourd'hui de reconstruire esthétiquement l'organe dentaire en préservant les tissus, ne nous privons donc pas de cette évolution majeure en appliquant dans nos pratiques respectives, le concept « Biomimétique » et « Bioémulateur ».

Conférenciers

DR CLAUDE LEFEVRE - Doléances postprothétiques en prothèse amovible partielle et en prothèse fixée.
DR ROGER PLESKOFF - Responsabilité et expertise en prothèse : aspect médico-légaux.
DR MARCEL BLANDIN - Doléances posprothétiques en prothèse amovible complète
DR OLIVIER LEROUGE - Importance de l’entretien avec le patient pour cerner sa perception de l’esthétique.
DR MARIE HELENE LACOSTE - Doléances postprothétiques en prothèse amovible complète.
DR FRANCOIS DESCAMP - Responsabilité et expertise en prothèse : aspect médico-légaux.
DR PIERRE HUBERT DUPAS
DR PASCAL BEHIN - Importance de l'entretien avec le patient pour cerner sa perception de l'esthétique.
DR GREGOIRE MAYER - Doléances postprothétique en prothèse amovible partielle et en prothèse fixée.

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