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Quintessence

Prothèse - 2001

La prothèse mandibulaire : difficultés et solutions

L. HAMEL

L’édentement total de l’arcade mandibulaire est un véritable défi thérapeutique. Défi majeur en raison des phénomènes de résorption qui sont quatre fois plus important qu’au maxillaire, tandis que la surface d’appui y est deux fois plus réduite. Devant cet état de fait, quelles sont les réponses du praticien ? Réduire la résorption et ses incidences cliniques, bien sûr ! Rechercher une technique d’empreinte éprouvée, adaptée aux conditions cliniques, pour obtenir la rétention.A cela s’ajoute la recherche de la stabilité, élément complémentaire essentiel, car la stabilité de la prothèse mandibulaire doit être également, et surtout, assurée lors des différentes fonctions, en utilisant l’espace dynamique exploitable autorisé par les tissus périphériques. Comment l’exploiter correctement ? Comment assurer la stabilité et l ‘équilibre de la prothèse ? Comment résoudre le problème ? Les attachements et les implants peuvent alors apporter un gain précieux de rétention. Mais comment les choisir et les mettre en œuvre ? Sont-ils indispensables ? Quelles sont leurs indications et leurs contre-indications ?

Dr Luc Gillot - Les protocoles implantaires ont beaucoup évolué depuis l'origine de la méthode mise au points par les Suédois. À situation clinique de départ équivalente, les traitements mettent en ½uvre moins d'implants mais aussi moins de séances et donc de temps passé au cabinet.Quel est l'impact financier de ces plans de traitement et conserve-t-on pour autant les mêmes taux de succès et au final qui en est le réel bénéficiaire ? Nous prendrons pour exemple l'application de la mise en charge immédiate en donnant les résultats et taux de succès. Nous pourrons comparer avec des protocoles en plusieurs étapes et discuterons de l'impact sur le taux d'acceptation des traitements par les patients.Dans le même temps, les principes de biomécanique ont évolué. Un bon exemple en sont les protocoles de traitements de l'édenté complet par All-on-4/All-on-6. Nous sommes passé historiquement de la pose du plus grand nombre possible d'implants à une application plus raisonnée à la fois du nombre et de la position des implants, réduisant alors le coût de revient à indication similaire, rendant par là ces propositions financièrement plus accessibles aux patients. Pour autant, nous discuterons du risque pris sur le long terme en faisant certaines économies comme d'éliminer systématiquement l'utilisation des piliers implantaires pour travailler directement sur tête d'implants.D'autres techniques ont raccourci la durée d'un traitement implantaire. Nous analyserons les indications et conséquences de la chirurgie guidée comme des extractions implantations immédiates, tant pour des traitements complets qu'unitaires ou partiels.Les nombreuses publications internationales en implantologie ont considérablement apporté au praticien. La connaissance et la parfaite maîtrise des techniques implantaires combinées à celle des sciences fondamentales comme l'anatomie et la biomécanique permettent de s'assurer d'aussi bon résultats par des chemins bien simplifiés.Nous prendrons l'exemple du traitement du maxillaire postérieur. Nous avons modifié nos principes de traitement progressivement : auparavant la plupart des sinus étaient greffés pour permettre la pose du plus grand nombre d'implants possibles, posés perpendiculairement à la crête édentée dans un strict axe rectiligne.Une dernière indication sera présentée. Aujourd'hui nous avons le recul scientifique probant des implants inclinés. Nous avons aussi à disposition la connaissance anatomique mais surtout les outils informatiques d'analyse radiologique tridimensionnelle avant la chirurgie.La combinaison de ces 2 acquis nous autorisent à réduire considérablement le nombre de cas pour lesquels une greffe est proposée réduisant à la fois le coût et la durée des soins, mais surtout sa pénibilité et sa morbidité pour un traitement devenu beaucoup plus simple.Dr Jean-Michel Gonzalez - Dans un premier temps seront discutés les paramètres de l'élaboration prothétique :1. Temps de travailMaitrise et rationalisation des séquences de travail,Intégration des implants dans un plan de traitements global,Equipe de soins,Mise en charge immédiate.2. AccastillageInfrastructure coulée : Alliage précieux ou non précieux,Infrastructure fraisée : matériaux biocompatibles ou alliage non précieux,Prothèse vissée directement sur les implants ou par l'intermédiaire de piliers transgingivaux.3. Laboratoire de prothèseEvaluation de son niveau de compétence ; notion d'équipe de soins,Contrôle de la captivité des techniques : CFAO interne ou externe,Transmission des informations, communication avec le laboratoire.Dans un second temps seront abordées nos marges de man½uvre :Pour diminuer les couts sans remise en cause personnelle, il est souvent suggéré de changer de laboratoire de prothèse (Laboratoire low cost ?). Cependant, est-ce que ce choix va impacter le temps de travail et l'accastillage ? L'accastillage reste le même par contre le temps de travail va varier dans des proportions substantielles. En général le cout du laboratoire révèle le niveau de la prestation. Plus celle-ci est haute plus le temps passé au fauteuil sera bref. Par exemple l'essayage d'une infrastructure ne se justifie pas ou rarement. D'autre part, par exemple, plus l'ajustage occlusal sur articulateur est précis moins long sera la séance de pose. Il en va de même pour le respect du schéma de teinte : soit le cosmétique donne satisfaction soit il faut le refaire. On perd du temps et cela augmente le cout du traitement. On perçoit dans cette réflexion sur le laboratoire de prothèse que la conséquence la plus néfaste se situe sur le temps passé au fauteuil en clinique et dans la satisfaction du patient.Modifier l'accastillage commence souvent par une remise en cause de certaines convictions :Le travail sur deux étages prothétiques permet la réalisation de prothèses scellées. Rassurantes par leur similarité à la prothèse sur dents naturelles leurs couts sont augmentés par rapport à une prothèse transvissée directement sur l'implant. Cependant cela va supposer un changement dans l'abord de la prothèse implantaire :o La prothèse transvissée est une décision qui doit être prise en amont de la phase de chirurgie. On mesure alors l'utilité d'un guide de chirurgie ou la très grande expérience du chirurgien poseur d'implants.o Remettre en cause sa façon de réaliser les étapes d'élaboration de la prothèse.Quel regard sur les alliages précieux ? Sont-ils biocompatibles, car une grosse partie est en contact avec la muqueuse. De faite une armature transvissée en alliage précieux directement sur les implants est lourde et donc chère ! Peut-on utiliser le Zircone ou le Titane ? D'autre part les laboratoires ont développé des armatures en CrCo ou NiCr, est-ce une régression par rapport à la prothèse en deux étages qui intégrait un pilier intermédiaire en Titane ?

Conférenciers

DR JEAN PIERRE MARTIN - Les techniques d’empreintes ayant fait leurs preuves : leur utilisation maximale.
DR LUC HAMEL
DR SABINE LOTY - La stabilité et l’équilibre de la prothèse lors des mouvements mandibulaires : comment les obtenir ? Les difficultés : comment les résoudre ?
DR YVES AMOURIQ - Une difficulté majeure à prendre en compte à la mandibule : la résorption osseuse, peut-on la limiter?
DR JEAN PIERRE LOUIS - Les attachements : lesquels ? comment ?
DR FRANCOIS BODIC - Une difficulté majeure à prendre en compte à la mandibule : la résorption osseuse, peut-on la limiter ?
DR JEAN LOUIS COEURIOT - Les techniques d’empreintes ayant fait leurs preuves : leur utilisation maximale.
DR PAUL MARIANI - Les implants : pourquoi ? quand ?
DR MARIE VIOLAINE BERTERETCHE - La stabilité et l’équilibre de la prothèse lors des mouvements mandibulaires : comment les obtenir ? Les difficultés : comment les résoudre ?
DR CLAUDE ARCHIEN - Les attachements : Lesquels? Comment?

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