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Quintessence

Endodontie - 1998

Peut-on guérir une dent infectée ?

Jean-Pierre Proust

La pénétration par voie externe de germes pathogènes dans la dent aboutit d'abord à la carie de l'émail. La carie est réversible tant que les zones déminéralisées par l'action des acides produits par les bactéries n'atteignent pas la jonction émail-dentine. Dès que les bactéries atteignent les tubuli dentinaires, la lésion devient irréversible. Elle ne pourra être arrêtée dans sa progression en direction pulpaire, puis apicale, que par la désinfection puis une obturation hermétique de la dent. Ce n'est qu'assez récemment (TRONSTAD et al., 1987) qu'il a été admis que toute lésion périapicale d'origine endodontique était due à la présence de colonies bactériennes à l'apex et au-delà de l'apex. Tant que la pulpe reste vivante et qu'elle garde son potentiel de défense immunitaire, il ne semble pas que la dent infectée puisse être responsable de bactériémie. L'infection de la dent reste limitée à l'odonte. Avec l'effondrement du mythe du granulome stérile, le problème de l'infection focale retrouve toute son acuité.A la question : peut-on guérir une dent infectée ?, la réponse aujourd'hui est : oui, à condition que .... Ce sont précisément ces conditions que trois éminents spécialistes de l'endodontie vont exposer dans cette séance.

Dr Michel Le Gall - Les agénésies toutes confondues touchent environs 6% de la population.Les agénésies des incisives latérales maxillaires représentent 25% des agénésies en général (soit 1,5% sur l'ensemble de la population). Elles sont les plus fréquentes après celle des 8 ou de la 5 inférieure.Il est de fait que le site de l'agénésie nécessitera une réflexion plus poussée au niveau décisionnel eu que notre attitude ne sera pas la même face à l'absence d'une incisive centrale, latérale, canine ou prĂ©molaire.L'agĂ©nĂ©sie de l'incisive latérale pose Ă  la fois le problĂšme de la rĂ©habilitation esthĂ©tique du sourire et de la restauration de la fonction. Le matĂ©riel dentaire Ă©tant au dĂ©part incomplet, la solution quel qu'elle soit ne sera jamais qu'un compromis. Le problème majeur est donc la décision thérapeutique. Le praticien se trouve devant 3 possibilités : l'abstention, la fermeture des espaces, la réouverture des espaces avec restauration prothétique. Il est indispensable que l'orthodontiste ait une bonne connaissance des techniques actuelles utilisées dans d'autres disciplines, ceci dans l'intérêt du patient afin de déterminer la solution la plus satisfaisante. Il va de soi que la réflexion autour d'un cas doit se faire, et ce dès le départ, avec toutes les disciplines concernées par le projet thérapeutique final.Il est malheureusement assez fréquent que les orthodontistes ne concertent pas la personne la plus importante au sein de cette équipe, celle qui réalisera le projet prothétique final.La période de temps qui sépare la fin du traitement orthodontique chez l'enfant, de la réalisation prothétique, imposĂ©e par l'attente d'une maturitĂ© osseuse et parodontale ne rend pas les choses faciles pour toutes les parties concernĂ©es y compris les parents. Cela demande au suivi particulier de la patientĂšle et une information toute particuliĂšre dĂšs le commencement du traitement pour sensibiliser les parents au fait que le traitement ne pourra ĂȘtre considĂ©rĂ© comme terminĂ© qu'Ă  la fin de la croissance.'Il n'existe pas de solution idĂ©ale au problĂšme posĂ© par l'agĂ©nĂ©sie de l'incisive latérale maxillaire.Le nombre important de facteurs entrant en ligne de compte dans le choix d'une thĂ©rapeutique laisse une grande place Ă  l'apprĂ©ciation personnelle du praticien.Les multiples problĂšmes occlusaux, parodontaux et prothĂ©tiques posĂ©s par le traitement orthodontique de l'agĂ©nĂ©sie des incisives latérales font qu'il nĂ©cessite, plus que tout autre, la recherche de solutions pluridisciplinaires.Parmi tous les facteurs qui précisent la décision thérapeutique, il est un, primordial,qu'il ne faut pas négliger : le schéma squelettique et le type de croissance associé. Ainsi, face à un sujet brachygnathe, tendance à la classe III, caractérisé par une aplasie de la zone malaire et un hypodéveloppement maxillaire, il est préférable de rouvrir les espaces d'agénésies.A contrario, si le sujet présente une classe II squelettique avec proalvéolie ou avec un schéma de classe I avec DDM, les agénésies permettent de trouver la place nécessaire à la correction de la position des incisives et à la résolution de l'encombrement.L'intérêt d'un dépistage précoce est important car il est possible, au travers d'extractions bien conduites, tout en tenant compte du schéma facial, de simplifier le traitement orthodontique future, surtout dans le cas d'agĂ©nĂ©sie unilatĂ©rale.Les agĂ©nĂ©sies d'incisives latérales placent l'orthodontiste devant un problĂšme complexe compte tenu de la position stratĂ©gique de cette dent dans le sourire et dans la fonction occlusale. C'est une dent qui est un symbole de l'expression et de la communication et son rĂŽle fonctionnel est capital dans l'occlusion dynamique et la phonation.Dr. Isabelle Juzanx - Les parodontites sévères sont des maladies inflammatoires d'origine infectieuse, caractérisées par des pertes d'attache supérieures à quatre millimètres, des atteintes de furcations et des poches parodontales profondes. Très souvent, les patients atteints de parodontites sévères présentent des migrations secondaires, c'est à dire des déplacements dentaires pathologiques liés à la perte du support osseux et à l'inflammation des tissus parodontaux. Le traitement des parodontites a pour objectifs de maîtriser l'infection, de réparer et/ou régénérer les tissus détruits par la maladie et de prévenir la récidive en aménageant des conditions morphologiques dentaires et parodontales favorisant la maintenance. L'orthodontie peut permettre d'éliminer les encombrements dentaires et les proximités radiculaires, de redresser des axes molaires, de recréer des points de contact et d'améliorer ainsi les conditions locales pour la maintenance. Dans les cas de parodontites sévères, lorsque le support parodontal est très réduit, la mésio-version physiologique des dents cuspidées est accélérée et s'accompagne d'une altération de la dimension verticale d'occlusion et d'une ouverture des diastèmes antérieurs. Cet effondrement occlusal peut encore être aggravé par l'existence d'un édentement postérieur, d'une malocclusion primaire ou de parafonctions. La présence de migrations dentaires multiples aboutit rapidement à une altération de l'ensemble de la fonction occlusale, appelée malocclusion secondaire. Le traitement nécessite alors une approche globale, pluridisciplinaire, associant parodontie, orthodontie et prothèse afin de retrouver une occlusion stable, indispensable au résultat à long terme du traitement parodontal. Dans le cadre du traitement d'un défaut infra-osseux localisé à une dent et associé à une migration pathologique, seule l'orthodontie combinée à une technique de régénération parodontale peut permettre d'obtenir un gain d'attache stable à long terme. Lors des mouvements orthodontiques, l'étirement des fibres desmodontales sur la face en tension conduit à une apposition osseuse. Ces remaniements osseux sont possibles grâce à la présence du ligament parodontal et de fibres supracrestales. En présence d'un défaut infra osseux le long de la dent à déplacer, l'absence d'attache ne permet pas d'obtenir ce type de remaniement tissulaire et il est recommandé d'associer au déplacement orthodontique, une technique de régénération parodontale. L'utilisation de ces techniques combinées offre des solutions conservatrices pour les dents les plus compromises, lorsque la progression d'une lésion parodontale s'accompagne d'une migration pathologique. Quelles sont les limites de l'orthodontie sur parodonte réduit? Doit-on craindre davantage les résorptions radiculaires et les pertes osseuses? Peut-on envisager tous les déplacements? Doit-on corriger les malocclusions primaires et quel plan de traitement choisir? L'orthodontie apparait comme un complément très souvent indispensable dans le traitement conservateur des parodontites sévères. Cependant, pour obtenir de bons résultats, le patient doit être bien choisi, les indications bien posées, et les principes techniques et biomécaniques sur parodonte réduit doivent être respectés.

Conférenciers

DR BERTRAND KHAYAT - Traitement par voie chirurgicale, intérêt du microscope.
DR ROGER REBEIZ - Traitement par voie canalaire, pronostic.
DR JEAN PIERRE PROUST - Peut-on guérir une dent infectée ?
DR WILHELM JOSEPH PERTOT - Origine, histopathologie des lésions péri-apicales, illustration clinique, importance de l'irrigation.

Bibliographie

ANDEM - Références dentaires. Le retraitement endodontie. Avril 1996
NAIR P.N.R. - Apical periodontitis : a dynamic encouounter between root canal infection and host response. Periodontology 2000, 1997 ; 13 : 121-148
STASHENKO P. et al. - Kinetics of immune cell and bone resorptive responses to endodontic infections. J Endod, 1992 ; 18 : 422-426
HJORTING-HANSEN E., ANDREASEN J.O. - Incomplete bone healing of experimental cavities in dog mandibles. Br J Oral Maxillofac Surg, 1971 ; 9 : 33-40
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CRAIG J.R., HARRISON J.W. - Wound healing following demineraliztion of resected root ends following periradicular surgery. J Endod, 1993 ; 19 : 339-347
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