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Quintessence

Environnement - 2001

Comment gérer nos nouvelles obligations ?

F. ALCOUFFE

La relation patient-praticien a pris ces dernières années une importance toute particulière. Le changement de comportement du patient, associé au progrès spectaculaire de la chirurgie dentaire a profondément modifié cette relation. Notre exercice est passé progressivement de la réalisation d’actes de nécessité primordiale (extractions, caries) à celle de chirurgie dentaire de confort (prothèse, prophylaxie, cosmétique), au fur et à mesure de nos percées scientifiques.Parallèlement la Société s’est transformée en profondeur, tout particulièrement avec la naissance du patient consommateur de soins et du consumérisme. La Justice est devenue aussi plus accessible au citoyen, au point même que les dossiers de plaignants à l’aide judiciaire contribuent à encombrer les tribunaux. De son coté le praticien est désacralisé, rendu plus vulnérable, mais aussi très attentif à la qualité de sa relation avec son patient.

Dr Matthieu Leininger - La mise en place de protocoles de prévention et de traitement est le plus souvent basée sur des données épidémiologiques : il est ainsi possible d'estimer les besoins en santé d'une population, d'y adapter une prise en charge spécifique et d'en apprécier les résultats. Si l'indice CAO a significativement diminué au cours des dernières décennies grâce à une politique de santé adaptée, la prévalence des maladies parodontales reste inchangée : nos patients continuent de perdre leur dents pour des problèmes parodontaux ! C'est sans doute la spécificité des pathologies parodontales qui en est la cause : nous ne sommes pas face à une infection classique mais opportuniste où la susceptibilité de l'hôte aux bactéries parodonto-pathogènes joue un rôle majeur. La capacité à définir des groupes à risque de développement et d'évolution de la maladie parodontale sera dans le futur un élément clé dans la prise en charge de nos patients tant au niveau de la prévention que dans leur traitement.Les facteurs de risque à considérer sont locaux, environnementaux ou généraux. Nous retrouvons dans les facteurs locaux l'hygiène orale du patient, les facteurs de rétention de plaque tels que les obturations débordantes, les particularités anatomiques. Le stress et le tabac font partie des facteurs environnementaux : le tabac constitue un des facteurs de risque majeur des maladies parodontales par son action sur les cellules de défense (PMNs) et structurelles (fibroblastes). Au niveau général, le facteur de risque le plus décrit dans la littérature est le diabète : l'équilibre glycémique de nos patients est un élément qui influence l'évolution de la maladie et leurs réponses aux traitements - il apparaît également que la stabilisation de l'état parodontal facilite la normalisation des valeurs glycémiques. Ces différents facteurs de risque peuvent être combinés afin d'avoir une approche globale du risque du patient, ces facteurs ayant tendance à se potentialiser entre eux. Différentes approches existent (Page et al, Lang et Tonetti, Persson et al) et permettent de placer le patient sur une échelle de risque : l'indice de risque ainsi calculé est un élément supplémentaire à l'établissement de nos diagnostic et pronostic.Les éléments à disposition du praticien pour l'établissement de son diagnostic sont nombreux, mais tous ne sont pas forcément pertinents ou ne constituent pas une aide indispensable. Le signe pathognomonique d'une parodontite est la présence de poches parodontales : il apparaît dès lors évident que la sonde parodontale, qu'elle soit manuelle, électronique ou à pression constante est l'outil incontournable... et qui plus est à la portée de tous. La sonde va permettre également d'évaluer l'état inflammatoire du parodonte. Le bilan radiographique complètera l'examen clinique : le status TIB est l'examen de choix en parodontologie de part la qualité de ses clichés. Quant à la nécessité d'une analyse bactérienne, celle ci est assez discutée : si elle peut apporter une notion quantitative grâce au technique de biologie moléculaire (PCR) et un élément de communication pour le patient, elle ne fera le plus souvent que conforter le praticien dans son diagnostic. Les autres outils, comme les tests salivaires ou les analyses génétiques nécessitent encore de plus amples études afin de mettre en évidence leur efficacité. La classification de référence définie en 1999 par l'Association Américaine de Parodontologie décrit les différentes formes cliniques de la maladie parodontale : la compilation des différents éléments diagnostiques, y compris l'anamnèse clinique et médicale vont permettre au praticien d'identifier la pathologie de leur patient et d'y adapter un traitement. La notion de pronostic permettra elle d'envisager une issue au traitement et sera influencée par les différents facteurs de risques définis précedemment.Dr Pierre Poulet - Les maladies parodontales sont des pathologies inflammatoires d'origine bactérienne. L'accumulation de bactéries trop nombreuses et/ou virulentes sur les surfaces radiculaires des dents concoure à une réponse inflammatoire de l'hôte dans laquelle l'équilibre entre facteurs de virulence bactériens et immunité de l'hôte, est rompu.La progression de la maladie est alors une alternance de poussées inflammatoires aigues locales et/ou générales et de rémission, traduisant le conflit agression bactérienne-réponse de l'hôte.Seules certaines espèces bactériennes (Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerela forsythia, Treponema denticola) possédent des facteurs de virulence capables de neutraliser les défenses de l'hôte et d'induire une destruction des tissus parodontaux. Ces espèces pathogènes ne peuvent exercer leurs actions qu'au contact des tissus parodontaux, dans le sillon gingivo-dentaire. Pour atteindre cette localisation, ces bactéries bénéficient d'une succession écologique qui installe une structure sous gingivale: le biofilm. C'est d'une structure stable, dynamique, définie comme un véritable écosystème. Il trouve l'origine de sa formation dans la biodiversité et la capacité d'adhésion des bactéries. Le biofilm est le résultat d'une adaptation optimale des microorganismes à leur milieu et ce sous la pression de l'environnement.De par leur localisation à l'intérieur du biofilm, les microorganismes vont modifier certaines de leurs propriétés, en acquérir d'autres, ce qui limite et souvent rendent inefficaces certaines de nos thérapeutiques.Le but de nos traitements sera de maitriser le développement du biofilm sous gingival en diminuant le pourcentage de bactéries pathogènes parodontales permettant ainsi le développement des espèces bactériennes bénéfiques. La thérapeutique parodontale installe alors une flore bactérienne avec un équilibre entre les pourcentages des différentes espèces bactériennes, compatibles avec la santé parodontale.L'ensemble de nos moyens thérapeutiques reconnus actifs (antiseptiques, antibiotiques, traitements mécanisés) doit faire l'objet d'indications bien définies, adaptées et orientées vers les différentes formes cliniques de la maladie parodontale. Ils devront s'inscrire dans des protocoles cliniques raisonnés, reproductibles et établis. Parfois isolés, souvent en association, ces moyens thérapeutiques devront répondre aux questions « quand ?, pourquoi ?, comment ?, » et nous permettre d'apprécier leur efficacité par la preuve.Notre démarche thérapeutique pourra ainsi assurer la stabilisation des maladies parodontales dans le court, moyen et probablement long terme.Dr Philippe Rodier - La maladie parodontale qui se décline en deux entités cliniques principales, telle que la gingivite liée à la plaque et affectant près d'une personne sur deux et la parodontite qui touche près d'un sujet sur cinq et qui voit sa fréquence et sa sévérité augmenter avec l'âge, reste un véritable problème de santé publique. Le rôle du chirurgien-dentiste est non seulement d'informer ses patients sur leur santé bucco-dentaire mais aussi de participer activement à la conservation de leurs dents par des traitements adaptés.Les thérapeutiques chirurgicales parodontales ont pour objectif après réduction de l'inflammation par une phase initiale (traitement mécanique, chimique), de supprimer la poche parodontale et de rechercher à obtenir un gain d'attache. A cet objectif essentiel, se rajoute d'autres objectifs esthétiques, cicatriciels et de confort.Sa mise en ½uvre devra tenir compte également du projet de soins plus global qu'il soit prothétique, orthodontique ou implantaire.- Le premier concept chirurgical consiste à apicaliser les tissus mous au niveau osseux afin de mettre les poches à « zéro ». Le préjudice esthétique est redoutable et associé à de fortes sensibilités dentaires. Ces chirurgies dites résectrices ont-été établies au départ sur la volonté d'éliminer le tissu malade et sur l'intention d'idéaliser l'élimination des bactéries en « supprimant les niches à plaque ». Ce protocole conduit à un allongement des couronnes cliniques, à des réductions de balcons osseux, à des résections radiculaires ou coronoradiulaires préjudiciables dans un pronostic de conservation à long terme.- Le deuxième concept consiste à repositionner les tissus mous au niveau pré-opératoire, notamment dans les cas d'alvéolyse régulière en cherchant un gain d'attache et en préservant au mieux l'esthétique : Les chirurgies de type lambeau d'assainissement et lambeau esthétique d'accès seront privilégiées, on parlera de chirurgie réparatrice.- Le troisième concept s'appuie sur la régénération des tissus parodontaux (os, cément, desmodonte) par le conditionnement des raçines ou bien dans certaines conditions cliniques particulières et favorables qui concernent moins de 5% des pertes d'attache, par l'utilisation de greffes osseuses ou de membranes. L'apport de ces biomatériaux sera indiquée dans les défauts infra-osseux en ayant le souci majeur de recouvrir la plaie de façon hermétique et sans tension. Les régénérations tissulaires guidée et induite prennent là toute leur dimension et les perspectives de thérapie cellulaire permettent d'espérer de nouveau développement dans l'avenir. - Enfin le quatrième concept fait appel à des techniques chirurgicales dites minimalement invasives dans une approche globale ou sectorielle. La préservation des papilles par des incisions fines, le recours à une instrumentation spécifique, à l'utilisation d'aide optique prend une nouvelle place dans notre geste opératoire bien qu'étant de plus en plus opérateur dépendant.Afin d'obtenir une stabilité à long terme des parodontites traitées, un contrôle de plaque rigoureux doit être mis en place. Il nécessite l'acquisition d'une technique de brossage spécifique, personnalisée et d'une prise de conscience des patients de la responsabilité qu'ils ont face à l'évolution de la maladie et des risques de récidive. Cette thérapeutique de soutien nécessite l'actualisation du questionnaire médical et l'adoption du plan de traitement en fonction des nouvelles données cliniques et comportementales du patient déjà traité.

Conférenciers

DR HERVE BOURLIER - Le point de vue du praticien
DR JEAN PIERRE BOITEUX
DR MICHELE PHILIP - Le point de vue de l'expert judiciaire.
DR MARIE CLAUDE HERVE - Les éléments de décision du juge.
DR MADELEINE DUMONT
DR PIERRE LANSADE
DR FRANCOIS ALCOUFFE

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