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Quintessence

Odontologie pédiatrique - 2001

La globalité du traitement chez l’enfant : comment associer qualité, simplicité et efficacité en odontologie pédiatrique ?

F. VILLETTE

Pour transformer une mission difficile en démarche quotidienne aisée, des clefs de réussite sont proposées :- réaliser un bilan médical personnalisé, précis, complété par l’établissement d’une relation forte de confiance entre enfant et praticien, basée sur l’évaluation des maux et des…mots ; des non-dits aussi ;- prendre en compte les pathologies variables et variées de l’enfant ;- établir un diagnostic clair fondé sur des investigations cliniques et radiographiques spécifiques permettant de choisir la thérapeutique la mieux adaptée ; savoir évaluer, contrôler,- informer… en ayant toujours à l’esprit que le bon développement de l’enfant dépend de fonctions essentielles ; respirer, déglutir, manger, parler et rire ;- restaurer les dents : c’est choisir matériaux et techniques en ciblant les besoins selon l’âge, le risque carieux, les pathologies, la faisabilité et le suivi.L’ensemble de ces démarches est développé par les conférenciers pour savoir rester simple , au service d’une odontologie pédiatrique de qualité.

Pr Pierre Colon - Le terme d'usure dentaire est issu de la traduction de l'anglais « tooth wear ». Cependant, en France, le terme d'usure évoque principalement une dégradation d'origine mécanique et fait donc penser au bruxisme. En pratique, il s'agit davantage de regrouper sous ce terme des mécanismes de dégradation des tissus durs dentaires indépendants de la maladie carieuse et ne faisant donc pas intervenir les bactéries.On regroupe aujourd'hui dans le cadre de l'« usure » les mécanismes de dégradation définis comme abrasion, attrition, érosion. L'abrasion résulte par exemple, d'un frottement d'un corps étranger tel que la brosse à dent ; l'attrition provient des contacts dento-dentaires et génère des pertes de substance localisées sur les faces occlusales, les bords incisifs sans oublier les faces proximales des dents proximales au niveau du point de contact. Quant à l'érosion, elle résulte de la dissolution acide d'éléments minéraux, l'émail et la dentine, au contact des acides présents dans l'environnement oral. Les choses semblent simples à ce stade des définitions. Pourtant, les érosions résultent d'étiologies diverses, en relation avec l'alimentation, le débit salivaire, la durée de contact des aliments ou boissons acides avec les surfaces dentaires ; on les identifie alors sous la dénomination érosions d'origine extrinsèque. Ces érosions peuvent être la conséquence d'un reflux gastro-oesophagien, de vomissements et il s'agit alors d'érosions d'origine intrinsèque. De la même façon, les abrasions et les phénomènes d'attrition peuvent se présenter sous différentes formes cliniques. On n'aborde pas de la même façon la prise en charge d'un patient présentant des attritions consécutives à des extractions non compensées et des attritions constatées chez un patient denté aux masseters hypertrophiés !Enfin, les problèmes sérieux commencent lorsqu'attrition, érosions, et abrasions s'associent voire se succèdent et qu'il convient d'identifier les mécanismes étiopathogéniques.Cependant, le praticien averti sait conduire l'observation clinique et poser les bonnes questions qui permettent de fixer les bases d'un traitement efficient. En effet, lorsque plusieurs mécanismes de destruction par usure sont associés, il convient d'identifier leur importance respective et leur mode d'association. C'est ainsi qu' aciditĂ© et donc érosions peuvent gĂ©nĂ©rer des parafonctions Ă  type de bruxisme comme une Ă©tude rĂ©cente l'a dĂ©montrĂ© [] De la mĂȘme façon, une destruction par érosion des surfaces linguales des dents antérieures n'est pas sans retentissement sur la fonction occlusale.On s'aperçoit rapidement qu'une fois dépassées les notions élémentaires permettant de définir chaque processus, il convient d'observer, d'enquêter, d'analyser, l'ensemble des données cliniques pour poser un diagnostic étiologique et proposer un traitement adapté.Dr Bernard Fleiter - Usure dentaire, ne signifie pas exclusivement bruxisme et le terme bruxisme peut avantageusement se conjuguer au pluriel. Par ailleurs, il est judicieux de distinguer le bruxisme lié au serrement et le bruxisme de grincement , tant les conséquences sont différentes et la prise en charge spécifique. Dans le premier cas on observe fréquement des fissures symptomatiques ou non et des fractures dentaires. Ainsi les patients bruxeurs présent-ils trois à quatre fois plus de fissures que les autres. Les patients grinceursµ sont plus faciles à repérer car les conséquences dentaires ( usures en plages) et parodontales ( apposition osseuse en balcon) sont importantes.Il est également bénéfique de connaître le moment d'appartion du bruxisme: on peut distinguer le bruxisme d'éveil et le bruxisme de sommeil. A côté de la prise en charge " palliativeµ par orthèse occlusale, destinée essentiellement au bruxisme de sommeil, l'approche thérapeutique actuelle du bruxisme d'éveil est centrée sur la connaissance des circonstances d'apparition visant à faire prendre conscience au patient de cette activité et la contrôler. Les thérapeutiques cognitives simples peuvent être mises en oeuvre par le chirurgien dentiste seul ou en collaboration avec un psychologue comportementaliste. L'approche médicamenteuse est rarement engagée en l'absence de douleur. Les algies associées sont peu fréquentes mais peuvent intéresser les muscles masticateurs, les articulations temporo-mandibulaires et les dents. Ainsi le bruxisme peut être considéré comme facteur d'entretien de ces douleurs et non comme un facteur déclenchant le plus souvent.Enfin un certain nombre de comorbidités sont observées particulièrement avec les troubles du sommeil ( syndrome d'apnées /hyponées obstructives) et la prise en charge conjointe de ces troubles peut améliorer l'efficacité.Dr Emmanuel D'Incau - De nombreux praticiens associent le bruxisme de léveil ou du sommeil à une usure dentaire importante. Le lien de cause à effet paraît évident. L'établissement du diagnostic repose même souvent sur ce seul signe clinique sans réelle connaissance des mécanismes d'usure et des modifications oro-faciales provoquées par les bruxismes.Or depuis des années la recherche tente d'établir un lien significatif entre le bruxisme et l'usure dentaire mais de façon surprenante aucun consensus ne semble admis à ce jour. Les évaluations se heurtent en effet à un double problème méthodologique qui concerne le diagnostic fiable des patients bruxomanes et la détermination d'un seuil d'usure permettant de les distinguer. D'un côté, certaines études montrent que les patients présentant un bruxisme nocturne peuvent être différenciés des patients non bruxomanes sur la seule base de leur usure dentaire. D'un autre côté, certaines études montrent que l'étendue et la sévérité de l'usure ne varie pas significativement entre ces deux groupes. Bien que leur résultats diffèrent, ces études ont cependant en commun une limite majeure car l'évaluation du bruxisme est basée sur l'auto-diagnostic des patients ou sur leurs réponses à des questionnaires relatifs à leur épisodes de serrement et/ou de grincement. Ceci pose un problème pour les patients qui dorment seuls et qui n'ont en général pas conscience de leur serrement/grincement ce dernier étant le plus souvent rapporté par un partenaire de chambre ou un membre de la famille. Afin de limiter ce biais, d'autres études utilisent des outils technologiques pour permettre un meilleur diagnostic du bruxisme. Certaines reposent sur des enregistrements de capteurs de pression placés entre les arcades et n'établissent pas de corrélation entre l'usure et le bruxisme. D'autres reposent sur des enregistrements portatifs des muscles masséters et établissent un lien, ou sur des enregistrements polysomnographiques réalisés en laboratoire du sommeil sans retrouver de lien. Mais là encore, la prudence est de mise quant aux résultats car aucun protocole de graduation du bruxisme n'est appliqué et aucun enregistrement audio et vidéo ne vient discriminer le grincement et/ ou le serrement lié au bruxisme des autres activités oro faciales nocturnes. Actuellement, il semble que seule l'étude de Abe et collaborateurs prenne en compte ces biais méthologiques et propose trois conclusions fiables :- la première montre que les deux groupes de patients présentant un bruxisme léger ou important ont une usure significativement plus importante que les patients non bruxomanes,- la deuxième montre que c'est l'usure moyenne de l'ensemble de la denture qui doit être évaluée pour différencier les patients avec ou sans bruxisme, plutôt qu'un groupe de dents très usées (canines, incisives ou molaires),- la troisième montre enfin que l'augmentation de la sévérité du bruxisme mesurée en terme d'activité rythmique des muscles masticateurs (ARMM) ne s'accompagne pas systématiquement d'une augmentation de l'usure dentaire.La présence d'une usure importante ne doit donc pas systématiser le diagnostic du bruxisme car certaines usures importantes peuvent être provoquées par une baisse de la quantité et de la qualité de la salive, par une attaque acide ou une moindre résistance tissulaire, notamment chez l'enfant. De plus certains jeunes adultes qui présentent un bruxisme avéré ne présentent pas toujours une usure développée. L'usure dentaire représente donc certainement un signe du bruxisme mais il reste insuffisant pour le diagnostiquer."

Conférenciers

DR TIPHAINE DAVIT BEAL - Enfants, patients et soins : comment instaurer une relation de confiance ?
DR LOUIS FREDERIC JACQUELIN - Une dent, une arcade, un enfant : une trilogie diagnostique indissociable.
MME ANNE COZLIN - Une dent, une arcade, un enfant : une trilogie diagnostique indissociable.
DR AMIR CHAFAIE - Des enfants, deux dentures : comment choisir les matériaux de restauration ?
DR ANNIE BERTHET - Bien respirer, bien mastiquer : garantie pour une croissance harmonieuse.
DR ARABELLE GOUVERNAIRE - Enfants, patients et soins : Comment instaurer une relation de confiance.
DR STEPHANE BARTHELEMI - Bien respirer, bien mastiquer : garantie pour une croissance harmonieuse.
DR CORINNE TARDIEU - Des enfants, deux dentures : comment choisir les matériaux de restauration ?
DR ANNIE BERTHET - Bien respirer, bien mastiquer : garantie pour une croissance harmonieuse.

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