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Quintessence

Chirurgie et Pathologie - 1998

Chirurgie buccale : pour en savoir plus (degrè 2)

Gilbert De Mello

Cette séance a pour but d'exposer les limites de ce que l'on peut entreprendre en matière de chirurgie buccale au cabinet dentaire, en fonction du plateau technique et des compétences du praticien.La chirurgie muco-gingivale, les germectomies sont des actes courants de la chirurgie orthodontique, mais dans certains cas, l'extraction de dents incluses peut se révéler difficile.La chirurgie préprothétique peut-elle aller jusqu'à des greffes de tissu osseux ou épidermique ? L'avulsion d'une dent ectopique ou d'une dent malencontreusement refoulée dans le sinus peut-elle s'envisager au cabinet dentaire ?La prise en charge d'un traumatisé dentaire au cabinet dentaire est souvent délicate (fracture dentaire ou alvéolo-dentaire, réimplantations dentaires, etc.) ; toutes ces situations seront abordées par des conférenciers ayant une compétence confirmée dans ces domaines.Les difficultés opératoires et les complications possibles de ces actes de chirurgie buccale seront présentées pour permettre au praticien de prendre la décision d'intervenir ou de s'abstenir.

Dr Jean-Luc Davideau - Les connaissances actuelles sur la régénération des tissus parodontaux sont largement basées sur l'expérimentation humaine tant qu'animale. L'expérimentation animale est une étape essentielle, voire obligatoire, de la validation des biomatériaux et dans une moindre mesure des protocoles chirurgicaux associés (Struillou et al., 2010). L'évolution des réglementations internationales et nationales basées sur les principes éthiques de la déclaration d'Helsinki avec la mise en place de Comités de Protection de la Personne a entrainé depuis plusieurs décennies une limitation progressive du champ d'expérimentation chez l'humain. Ces dernières années, l'expérimentation animale suivant les principes des 3R (Replacement, Refinement, and Reduction), elle aussi s'est vue réglementée avec la mise en place de comités d'éthique en expérimentation animale, ajoutant ainsi aux critères de choix des modèles animaux. Depuis plus de 50 ans, différents modèles animaux ont été utilisés pour étudier la régénération parodontale. Les principaux critères de choix sont des structures tissulaires et une physiopathologie (infection/inflammation/cicatrisation) similaires à celles de l'humain, l'anatomie et la fonction, par définition spécifique de l'espèce, devant être le plus proche possible. L'utilisation du singe et du chien est fréquente et présente de grands avantages en termes de physiopathologie et de faisabilité technique, mais reste relativement onéreux et éthiquement plus discutable(Faggion et al., 2011). La recherche de modèles de remplacement moins lourds, peut être anatomiquement plus éloignés de l'humain mais permettant une analyse moléculaire de la régénération via des modifications génétiques, s'est développée ces dernières années. Les rongeurs sont des modèles de choix pour étudier les réponses cellulaires et moléculaires aux différents biomatériaux utilisés en régénération parodontale (Saadi-Thiers et al., 2012). Ils permettent aussi d'analyser l'influence des perturbations systémiques (diabète), médicamenteuses (biphosphonates) ou génétiques (polymorphismes, syndromes) dans ces réponses. Dr. Marjolaine Gosset - Les parodontites sont des pathologies inflammatoires chroniques d'étiologie bactérienne entrainant une destruction des tissus de soutien des dents. A ce jour, leur traitement repose sur un traitement étiologique basé sur le contrôle de l'hygiène, la désorganisation du biofilm et l'élimination des facteurs de rétention de plaque. Des antiseptiques ou des antibiotiques peuvent être adjoints. L'objectif est de contrôler l'infection initiant la pathologie et en conséquence de stopper l'inflammation et la destruction des tissus. La régénération des tissus parodontaux peut être envisagée dans un second temps, lors de la thérapeutique chirurgicale, pour des lésions bien précises (lésions intra-osseuses à 2-3 parois, lésions inter-radiculaires de classe II). Certaines techniques sont utilisées depuis plusieurs années (comblement osseux, régénération tissulaire guidée). Cependant, elles ne permettent pas une régénération ad integrum des tissus parodontaux et manquent de reproductibilité.Depuis quelques années, de nouvelles stratégies thérapeutiques ont été testées. Elles consistent à aider au traitement parodontal étiologique par modulation de la réponse de l'hôte (ex : contrôle des destructions tissulaires par l'activité anti-MMP de la doxycycline ; contrôle de la résorption osseuse par les bisphosphonates). Une autre stratégie est de réorchestrer l'inflammation de façon spatiale et temporelle pour favoriser sa résolution. En d'autres termes, il s'agit de rétablir l'homéostasie tissulaire et permettre l'expression des molécules endogènes de signalisation par les cellules résidentes parodontales et par les cellules de l'immunité. Adjoindre un traitement modulant l'inflammation à la thérapeutique étiologique pourrait permettre de favoriser les réponses tissulaires et créer des conditions favorables à la régénération.Jusqu'à présent, le contrôle de l'inflammation reposait sur l'utilisation de molécules anti-inflammatoires (AINS...). Actuellement, la résolution de l'inflammation représente une nouvelle voie de recherche. Il s'agit d'un processus actif, orchestré par des médiateurs spécifiques : les lipoxines, les résolvines et les protectines. Ces médiateurs lipidiques sont produits localement au niveau d'un site inflammé et agissent sur des récepteurs qui leur sont propres. Leur utilisation pourrait aider à l'arrêt de l'inflammation tout en favorisant la réparation/régénération des tissus lésés. Des chercheurs ont ainsi montré pour la première fois dans un modèle animal de parodontite que l'utilisation de la résolvine E1 permettait non seulement une cicatrisation parodontale mais également la régénération des tissus.Une autre approche est la thérapie matricielle dont les RGTA sont les premiers représentants. Les RGTA agissent comme des modulateurs de la matrice extracellulaire en situation inflammatoire. Ils restaurent une matrice extracellulaire identique à celle des tissus sains. En conséquences, ils régulent les relations intermoléculaires en jouant le rôle de récepteurs pour certaines molécules (facteurs de croissance, cytokines...), et en se liant à des protéines de structure (collagènes...) à la surface des cellules et dans la matrice extracellulaire. Les investigations dans le modèle de la parodontite induite expérimentalement chez le hamster doré, mettent en évidence que les RGTA stimulent la restructuration de la matrice extracellulaire gingivale, une néoformation osseuse et une apposition cémentaire associée à une insertion fonctionnelle des fibres du ligament alvéolo-dentaire. En conséquence, une régénération des tissus parodontaux a pu être observée.

Conférenciers

DR JEAN FRANCOIS ANDREANI - L'abord du traumatisé dentaire au cabinet dentaire.
DR FRANCK DENHEZ - L'abord du traumatisé dentaire au cabinet dentaire.
DR ERELL COCHARD - Les limites de la chirurgie préprothétique.
DR CHRISTOPHE DESCHAUMES - Chirurgie buccale et sinsus maxillaire.
DR GILBERT DE MELLO - Chirurgie buccale : pour en savoir plus (degré 2)
DR STEPHANE LAMARQUE - Chirurgie buccale et sinus maxillaire.
DR GUY LE TOUX - Les limites de la chirurgie préprothétique.
DR ANTOINE KHOURI - Les indications et les limites de la chirurgie orthodontique.

Bibliographie

BARALE T., ARBEZ-GINDRE F., BADET J.M., REBOUX G. - Infections fongiques des sinus. Bilan sur trois années. J Myco Med, 1992 ; 2 : 172-5
DONOFF R.B. - Manuel de chirurgie orale et maxillo-faciale. Ed Masson, Paris, 1990
FOMBEUR J.P., KOURI G., SEGUIN D., EBBO D. - Approche thérapeutique des sinusites maxillaires chroniques. Ann Oto-Laryngo, Paris, 1989 ; 106 : 502-504
GOWAN D.M.C. - Atlas de chirurgie buccale. 1993 HEAUTEVILLE A. - Manuel d'Odontologie chirurgicale. 1989
HOPKINS R. - A coulor atlas of preprothetic oral surgery. Walte, Londn, 1987
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