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Quintessence

Odontologie pédiatrique - 1998

La dent de six ans, carrefour de tous les dangers

Jean-Patrick DRUO

La dent de six ans arrive à un stade crucial de la vie de l'individu. Le manque de maturation, les particularités anatomiques et physiologiques de la dent et l'absence de motricité de l'enfant, ajoutées à la confusion des parents sur la nature permanente de cette dent, ainsi que le régime alimentaire particulièrement riche en hydrates de carbone à l'âge de 6 ans, font que la première molaire permanente est rapidement le siège d'atteintes carieuses parfois très importantes.Si la fluoro-prévention a contribué à diminuer les lésions carieuses des surfaces lisses, la carie des sillons et, plus particulièrement, celle de la dent de 6 ans, reste une question d'actualité préoccupante. L'odontomie prophylactique conserve encore quelques indications, mais la majorité des surfaces occlusales peut être préservée de la carie grâce à l'interposition de matériaux adhésifs entre l'émail et l'environnement buccal. De plus, son rôle clé pour l'établissement et le maintien de l'occlusion, en relation étroite avec la croissance faciale et maxillaire, pose, lorsque la dent est très délabrée, un véritable cas de conscience : doit-on la conserver à tout prix ou bien l'extraire ? Quelle attitude thérapeutique doit-on adopter et en fonction de quels critères ?

Dr Armelle Manière-Ezvan - Les anomalies de la dimension transversale les plus souvent rencontrées chez l'enfant sont les occlusions inversées unilatérale et bilatérale. Selon les études, on les rencontre chez 6 à 23% des enfants en denture temporaire. Sans traitement, elles peuvent évoluer vers une asymétrie de développement maxillaire et/ou mandibulaire, d'où l'intérêt de savoir bien les diagnostiquer et les traiter. L'occlusion inversée unilatérale est tout d'abord diagnostiquée en Occlusion d'Intercuspidie Maximale ; il faudra ensuite mettre doucement la mandibule en Relation Centrée et observer l'existence ou non d'un différentiel ORC /OIM. S'il y a un différentiel, ce qui est le plus souvent le cas : c'est parce qu'il n'y a pas de concordance entre les deux arcades dentaires, d'où la latéro-déviation mandibulaire afin que le patient trouve une O.I.M. stable. Il faudra également rechercher la ou les prématurités, qui peuvent être des canines temporaires non abrasées. Pourquoi cette insuffisance de développement de diamètre transversal maxillaire ? Elle peut être associée à une succion du pouce ou de la tétine, à une ventilation orale et une langue basse... Il faudra rechercher la cause de cette anomalie pour assurer la stabilité du traitement. Quel traitement ? Le meulage des canines temporaires, une plaque d'expansion maxillaire avec vérin médian d'activation lente, un quad-hélix avec appui sur les molaires temporaires ou permanentes. Cette malocclusion se traite facilement avec un bon résultat, stable dans le temps à condition que les parafonctions et/ou dysfonctions associées aient été prises en compte. Quelle évolution sans traitement ? Le patient va avoir tendance à mastiquer du côté de l'occlusion inversée, donc la mastication sera unilatérale non alternée : les condyles ne seront pas alternativement pivotant et travaillant d'ou un risque possible d'asymétrie mandibulaire... Peu à peu, le différentiel ORC/OIM diminue, car ce qui n'était qu'une anomalie dento-alvéolaire au départ peut évoluer vers une dysmorphose de l'étage inférieur de la face avec des répercussions esthétiques et/ou fonctionnelles. L'occlusion inversée bilatérale en O.I.M. sera retrouvée en O.R.C. Le diamètre transversal maxillaire est très diminué entrainant un bon calage occlusal des secteurs latéraux, mais à l'envers. Pourquoi ? L'origine est multifactorielle : comme pour toutes les anomalies, il existe des familles d'endognathe. Cependant, une ventilation orale exclusive peut être fortement associée. Un obstacle sur les voies aériennes supérieures doit être recherché, d'où la nécessité d'une consultation chez le médecin ou l'ORL. Cet obstacle peut se situer au niveau nasal ou pharyngé, notamment les amygdales ou végétations adénoïdes hypertrophiques. Lors de ce tableau clinique, il faudra chercher tous les signes de ventilation orale mais aussi les signes d'apnée obstructive du sommeil, assez fréquents chez les enfants. Quel traitement ? la disjonction maxillaire rapide à l'aide d'un dispositif placé sur les molaires temporaires ou permanentes avec vérin médian activé tous les jours. L'effet de l'appareil se traduira par l'apparition d'un diastème entre les incisives, signe d'une bonne « disjonction » de la suture palatine. Les répercussions seront à la fois nasale et orale : amélioration de la ventilation et de l'occlusion. Lorsqu'un Syndrome d'Apnées Obstructives du Sommeil a été diagnostiqué, l'expansion maxillaire rapide est un des éléments majeurs de la thérapeutique avec l'amygdalectomie. Quelle évolution sans traitement ? Outre l'aspect dysfonctionnel qui peut perdurer, et l'encombrement dentaire maxillaire qui en résultera, l'endognathie maxillaire peut être associée plus tard à une insuffisance antérieure mandibulaire. A la disjonction ou distraction maxillaire chirurgicale pourra être devoir associée une distraction symphysaire. Le traitement des anomalies transversales chez l'enfant est fortement conseillé car les outils sont simples, les résultats excellents : c'est le traitement interceptif par excellence d'anomalies majeures de développement. Dr Paul Saulue-Laborde - La situation clinique de l'agénésie d'incisives latérales fait partie des cas de compromis thérapeutique. Compromis sur les critères de choix esthétique, sur le pronostic à long terme, sur l'âge de traitement, notamment. Plusieurs solutions sont envisageables, soit par réouverture pour une réhabilitation prothétique conventionnelle ou implanto-portée, ou bien par substitution des canines en place des incisives latérales. Les avantages et inconvénients de chacune des solutions demandent à être discutés en fonction des critères de choix spécifiques, après avoir réalisé un bilan complet pluridisciplinaire systématique. Le patient doit être associé à la prise de décision thérapeutique. La recherche de la symétrie est un élément décisif dans le résultat esthétique obtenu.Le bruxisme chez l'enfant demande à être analysé, en particulier pour en tirer un diagnostic différentiel, notamment avec les lésions d'usure chimique fréquentes à l'âge précoce de denture mixte. La prévalence et le pronostic demandent à être considérés. Un dépistage et des attitudes thérapeutiques adaptées peuvent être proposées.

Conférenciers

DR LOUIS FREDERIC JACQUELIN - Pourquoi la dent de six ans ?
DR JAVOTTE NANCY - Les collages au secours de la dent de six ans.
DR BEATRICE RICHARD - Les collages au secours de la dent de six ans.
DR AMIR CHAFAIE - Reconstitution de la dent de six ans.
DR RICHARD PORTIER - Reconstitution de la dent de six ans.
DR MARIE PAULE GELLE - Savoir extraire, savoir conserver ou faut-il vouloir la sauver à tout prix ?
DR JEAN PATRICK DRUO - La dent de six ans, carrefour de tous les dangers
MME ANNE COZLIN - Pourquoi la dent de six ans ?
DR ANNIE BERTHET - Savoir extraire, savoir conserver ou faut-il vouloir la sauver à tout prix ?

Bibliographie

Hilton TJ - Cavity Sealers, Liners, and Bases : Current Philosophies and Indications for Use Operative Dentistry 1996 ; 21 : 134-146
Marshall GW, Marshall SJ, KINNEY JH, Balooch M - The dentin substrate : structure and properties related to bonding. J Dentistry, 1997 ; Vol. 25, N° 6 : 441-458
Roulet JF - Benefits and disadvantages of tooth-coloured alternatives to amalgame. Jl Dentistry, 1997 ; Vol. 25, N° 6 : 459-473
Miller MB, Castellanos IR, Vargas MA, Denehy GE - Effect of restorative materials on microcakage of class II composites. J Esthetic Dentistry, 1996 ; Vol. 8, N° 3 : 107-113
Bassigny F - Manuel d'orthopédie dento-faciale. Masson 1991
Hasselrot L - Tunnel restorations in permanent teeth. A 7 year follow up study. Swedish Dental Journal, 1998 ; 22: 1-7
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