visuel-mediatheque

Quintessence

Endodontie - 1998

Technologies futures pour contraintes actuelles. Qualité et gain de temps

Jean-Yves Cochet

Il devient difficile, voire impossible, de réaliser un traitement endodontique dans les règles de l'art.En effet, si les objectifs du traitement endodontique sont parfaitement définis et qu'une obligation de qualité se dessine progressivement, le praticien, quant à lui, se retrouve inéluctablement, pris dans un étau dont les mors sont qualité et contraintes actuelles.Que faire si ce n'est, s'appuyer sur ces technologies qui vont nous permettre de réduire le temps d'intervention, tout en conservant notre objectif principal : celui de la qualité.La nouvelle imagerie et, éventuellement l'utilisation du scanner, nous offre une aide précieuse au diagnostic et orientera notre stratégie d'intervention.La radiographie et les nouveaux capteurs numériques, d'utilisation facile, nous assurent du cliché radiographique instantané lors de nos traitements.D'autre part, le nombre de radiographies est fortement diminué par l'utilisation des appareils électroniques de mesure canalaire qui vont nous donner, d'emblée, la longueur exacte de manière précise et reproductible.Le Nickel-Titane, caractérisé par sa très grande flexibilité, est utilisé pour la fabrication de cette nouvelle génération d'instruments endodontiques.Si l'utilisation de ces derniers diminue considérablement notre temps d'intervention, elle permet d'augmenter, de manière significative et reproductible, la qualité de nos traitements endodontiques.Ces différentes techniques reprennent le principe du crown-down et font appel à des instruments de différentes conicités et de profil instrumental différent dont les avantages seront débattus.Longtemps définie comme une discipline tactile et en aveugle, l'approche de l'endodontie est complètement bouleversée par l'utilisation du microscope dont le système optique et son éclairage direct nous font pénétrer le système canalaire.Notre gestuelle d'intervention est alors plus précise, donc par là même, plus rapide.Lorsque l'on parle qualité, gain de temps et économie, c'est peut-être là le prix de la performance en endodontie.

Pr Bernard Pellat - On appelle communément salive le liquide biologique qui baigne la cavité buccale. Est-ce pertinent ? Dès lors que l'on identifie dans ce fluide oral des micro-organismes, des leucocytes, des cellules épithéliales desquamées, des débris alimentaires, le biologiste renonce à qualifier ce liquide de salive. Il réserve ce vocable aux produits de sécrétion des trois paires de glandes salivaires majeures (sous-mandibulaires, sub-linguales et parotides) et des glandes mineures réparties dans la muqueuse buccale. Le liquide de la cavité buccale est dès lors appelé fluide oral, de composition complexe et extrêmement évolutive selon le mode de stimulation, la situation physiologique, le cycle circadien, l'état de santé du sujet, son âge... Néanmoins, la contribution des sécrétions salivaires est déterminante même si d'autres apports endogènes (fluide gingival, sang) et des composants exogènes enrichissent l'ensemble.La grande originalité biologique des composants de la cavité buccale est qu'ils se trouvent placés sous la double influence du milieu dit intérieur, et du fluide oral, assimilé à un « milieu buccal extérieur ». On est alors fondé à rechercher les influences qu'exerce ce fluide oral sur les structures et fonctions buccales. Actions antimicrobiennes, maintien des structures dentaires superficielles, rôles dans la nutrition, la gustation et l'élocution, équilibre muqueux trouvent leur justification dans l'étude fine de la composition du fluide oral et des sécrétions salivaires. Ces études aboutissent aux notions de protéome et de peptidome oral. Une grande partie des protéines produites par les glandes salivaires (on en a identifié plus de deux cents formes différentes, d'où le concept de protéome) n'est pas retrouvée dans le fluide oral. Par contre, on caractérise dans le fluide oral des centaines de petits peptides (peptidome oral), produits de la protéolyse des protéines natives. Ce processus appelle deux remarques : ces nouveaux peptides n'ont évidemment pas les mêmes fonctions biologiques que leurs molécules-mères, et d'autre part, ils sont le résultat de l'activité d'enzymes essentiellement d'origines bactériennes, et sont donc très dépendants du profil microbien du sujet.Au-delà de ces évolutions individuelles, on observe des variations qualitatives et quantitatives, autrement dit, des modifications de débit et de composition. C'est là qu'apparaissent deux notions très discutées : la xérostomie et l'hyposalivation (ou hyposialie). La xérostomie, étymologiquement, bouche sèche, se réfère généralement à une appréciation subjective du sujet, alors que l'hyposialie renvoie à un signe objectif, mesurable, une diminution du débit salivaire, les deux approches n'étant pas nécessairement liées. Les sécrétions salivaires étant de compositions différentes selon leur origine glandulaire, on comprend aisément qu'il faudrait préciser si le déficit sécrétoire est lié à telle ou telle glande. Si tout le monde s'entend sur la nécessité d'adosser un diagnostic de trouble salivaire à plusieurs groupes de critères diagnostiques - la xérostomie, l'hyposialie, et une sialadénite auto-immune - on est loin du consensus sur la signification à donner à chaque item.Un autre sujet fait polémique. Il s'agit du problème du débit salivaire qui pourrait diminuer avec l'âge. De nombreux auteurs considèrent que le débit salivaire ne serait pas affecté chez les sujets âgés dès lors que ceux-ci seraient en bonne santé. Ce serait en fait l'existence de maladies systémiques (fort nombreuses à effectivement perturber la fonction salivaire) et/ou de traitements pharmacologiques, statistiquement plus fréquemment associés à l'âge avancé, qui pourrait être à l'origine d'une réduction de débit salivaire. Par contre, les variations qualitatives semblent avérées lorsque l'âge avance, avec les conséquences attendues sur la santé bucco-dentaire.Dr Sylvie Boisramé Gastrin - L'hyposialie est un des motifs fréquents de consultations en odontologie. Ce déficit salivaire chronique est réparti en 3 groupes : les déficits en eau et/ou métabolites (apports diminués d'eau, pertes d'eau par la peau, pertes sanguines, vomissements, diarrhées, pertes rénales d'eau (polyurie lié à un diabète insipide), malnutrition protidique, avitaminoses), les atteintes des glandes salivaires (radiothérapie des voies aero-digestives supérieures, maladies auto-immunes...) et les interférences avec la neuro-transmission (par prise médicamenteuse : psychotropes, psycholeptiques, thymoanaleptiques, anxiolytiques, anti-hypertenseurs, anti-arythmiques, anti-ulcéreux cholinergiques, atropiniques, sympathomimétiques, antihistaminiques), par dysfonction autonome, par atteinte du système nerveux central...). La consultation multidisciplinaire dédiée au syndrome de Gougerot Sjögren mise en place au CHRU de Brest mais aussi la prise en charge des patients atteints de cancers des voies aero-digestives supérieures permettent de décrire les différents aspects cliniques de l'hyposialie. Elle se traduit par des modifications du microbiote oral engendrant des lésions objectives au niveau des muqueuses buccales, des tissus parodontaux et des dents. L'atteinte des muqueuses et tissus parodontaux se traduit par la présence de gingivites, de rétraction tissulaire aboutissant à une modification de l'espace biologique. Différentes infections peuvent être retrouvées. Parmi elles, les candidoses sous diverses formes, les sialadénites,... La diminution du pouvoir tampon engendre une déminéralisation amélaire à l'origine d'érosions dentaires et de lésions carieuses. Ces conséquences aboutissent bien souvent à un édentement précoce qui aggrave la qualité de vie de ces patients ; les prothèses amovibles étant très mal supportées. Au delà de ces aspects cliniques, les conséquences sont aussi fonctionnelles et psychologiques et impactent le quotidien. L'hyposialie entraîne une gêne pour parler, mastiquer, déglutir etc... Une prise en charge multidiciplinaire précoce permet d'en limiter les effets néfastes. La collaboration avec un diététicien trouve toute sa place, pouvant suggérer des aliments et boissons aidant le patient à retrouver du « goût ». Les traitements proposés pour l'hyposialie sont préventifs et curatifs. Ils sont fonction de l'étiologie. Parfois, lorsqu'il n'y a plus de possibilité de stimulation salivaire, la prise en charge est palliative et associe le maintien de l'humification orale à une fluoration topique et des conseils hygieno-diététiques. Au travers de cas cliniques illustrés associés à différentes étiologies, des solutions thérapeutiques seront proposées. Il appartient donc à l'odontologiste de dépister au plus tôt l'hyposialie, souvent diagnostiqué par le patient, de retrouver l'étiologie pour proposer une thérapeutique et un suivi.

Conférenciers

DR ERIC BONNET - Nouvelle imagerie et pathologie d'origine endodontique.
DR CATHERINE RICCI - Les différents systèmes NiTi. Bilan et prospectives :- le système Quantec.
DR PATRICE BELIEN - Les différents sytèmes NiTi. Bilan et prospectives : les Profiles
DR ISABELLE COCHET BARRIL - Appareils de mesure électronique et objectifs actuels de préparation canalaire.
DR ETIENNE MEDIONI - Les instruments endodontiques en Nickel-Titane ou Acier : les raisons d'un choix.
PR PAUL CALAS - Les différents systèmes NiTi. Bilan et prospectives:le système HERO 6.4.2.
DR HELENE ROISIN CHAUSSON - Nouvelle imagerie et pathologie d'origine endodontique.
DR ANNE CLAISSE - Les différents systèmes NiTi. Bilan et prospectives :le système Quantec.
DR BERTRAND KHAYAT - Le microscope en endodontie : Pour être performant, il faut bien voir..."."
DR JEAN YVES COCHET - Technologies futures pour contraintes actuelles. Qualité et gain de temps

Bibliographie

La radiographie numérisée.
ROISIN-CHAUSSON M.H. - - 1991
Cah Stomatol Chir Maxillofaciale, 1991 ; n° 5
Longueur de préparation et réalité anatomique, que choisir ?
COCHET-BARRIL I. - - 1996
Endo, 1996 ; 15 (1) : 37-51
An initial investigation of the bending and torsional properties of Nitinol root canal files.
WALIA H., BRANTLY W., GERSTEIN H. - - 1988
J Endod, 1988 ; 14 : 346-51
Evolution des instruments canalaires modernes. Nickel-Titane, rotation continue et conicité.
LAURICHESSE J.M. - - 1998
Endo, 1998 ; 15 (2) : 41-54
Une nouvelle approche pour la préparation et l'obturation canalaire : les instruments mécanisés en NiTi et la gutta-percha multiphases.
Mac SPADDEN J.T. - - 1993
Endo, 1993 ; 12 (1) : 9-19
Endodontie, le choc des technologies ; de vieilles réponses à de nouveaux problèmes.
BEN JOHNSON W. - - 1994
Congrès de l'ADF, Paris, 1994
Le système Profile.
COCHET J.-Y. - - 1996
Congrès de l'ADF, Paris, 1996
Microscopes in endodontics.
CARR G. - - 1992
J Calif Dent Ass, 1992 ; 20 (11) : 55-61
Innovations technologiques en endodontie chirurgicale.
KHAYAT B. - - 1996
Real Clin, 1996 ; 7 (3) : 341-350
imprimer