visuel-mediatheque

Quintessence

Odontologie pédiatrique - 1998

La dentisterie pédiatrique au quotidien : les acquis

Lorraine Arav, Ariane Arav-Hazan

Le succès de la prise en charge d'un enfant au cabinet implique certaines étapes indispensables.La première consultation permet d'instaurer un contact initial entre l'enfant et le praticien et de le familiariser avec l'environnement dentaire. Les examens clinique et radiographique permettent d'établir un diagnostic et un plan de traitement global du jeune patient.Les soins à réaliser devront prendre en compte la douleur, élément déterminant dans la réussite du traitement. L'anesthésie pratiquée chez l'enfant nécessite une connaissance précise des spécificités anatomiques et psychologiques de l'enfant ; en effet, la silence opératoire est une des clés du succès.Enfin, les différentes techniques restauratrices seront détaillées : de la micro-cavité aux reconstitutions complexes et le choix des matériaux discuté.

Dr Chantal Ifi-Naulin - Les traumatismes dentaires constituent l'urgence la plus fréquente de notre pratique quotidienne. Les études épidémiologiques montrent que la plupart des chocs surviennent pendant les 20 premières années de la vie et la plus grande majorité entre 8 et 12 ans. Les dents les plus touchées sont les incisives qui sont le plus souvent immatures.La compréhension des phénomènes inflammatoires, une meilleure connaissance des bases biologiques de la guérison, et l'importance de respecter le temps dévolu au processus physiologique de réparation, ont conduit à plus d'efficacité et de constance dans les thérapeutiques mises en oeuvre. Cette connaissance, essentielle à plus d'un titre, permet d'éviter chez nos patients, des traitements inutiles voire inappropriés.Un diagnostic précis de l'importance et de la sévérité du traumatisme posé dès la séance d'urgence, un suivi à long terme et une évaluation des possibles séquelles secondaires sont à la base d'une prise en charge adéquate selon les données acquises de la science.Dans la plupart des situations d'urgence, un traitement rapide et réfléchi permet d'améliorer sensiblement le pronostic initial.Ainsi le contact téléphonique primordial. En s'appuyant sur les réponses aux questions « Où, Quand, Comment s'est passé le traumatisme ? », le praticien évalue le degré d'urgence afin d'être réactif sur le délai de prise en charge :Thérapeutique aigue (dans l'heure suivante) - ExpulsionThérapeutique subaigüe (dans les 24 heures) - Tout déplacement : extrusion, intrusion, luxation latéraleThérapeutique différée (après 24 heures) - Fractures coronaires avec ou sans exposition pulpaireA l'arrivée du patient, après un questionnaire méthodique, un examen clinique (exobuccal et endobuccal- palpation des rebords alvéolaires- ATM- test de sensibilité au froid, mobilité, percussion) et radiographique (radiographie rétroalvéolaire orthocentrée, excentrée, radiographie occlusale dans les cas de déplacement), le chirurgien-dentiste pose un diagnostic précis avant d'entreprendre le traitement adéquat.Pour les fractures coronaires, lorsque le fragment a été retrouvé et son adaptation parfaite, la meilleure thérapeutique est de le recoller, en réalisant une logette centrale dans le fragment au préalable. En cas d'exposition d'une pulpe vitale, il peut être réalisé un coiffage pulpaire ou une pulpotomie partielle avec un biomatériau avant la restauration définitive.Pour les luxations latérales, le traitement vise à réduire le déplacement, à repositionner la dent dans sa position physiologique. Une contention dont la durée dépend de l'existence ou non d'une fracture de l'os alvéolaire est nécessaire.Pour les luxations intrusives, il n'y a pas de véritable traitement d'urgence. Néanmoins le patient doit être revu à une semaine pour vérifier sa ré-éruption spontanée ou envisager une traction orthodontique.L'expulsion doit faire l'objet d'un traitement d'urgence de la part du praticien (dans l'heure suivant le traumatisme). Si la réimplantation a été effectuée sur le site de l'accident, ce dernier doit vérifier la position de la dent réimplantée, faire une contention et des points de sutures si nécessaires. Si la réimplantation n'a pu être effectuée sur place, la dent doit être placée dans un milieu adéquat et réimplantée. Une réimplantation tardive (plus d'1 heure de conservation à sec) dépend de la situation clinique. La prescription d'une antibiothérapie est nécessaire et devra tenir compte de l'âge, du poids et des éventuelles allergies du patient. Si besoin, une injection de sérum antitétanique doit aussi être effectuée. Le pronostic des dents réimplantées est favorable d'autant plus que le temps extra-alvéolaire est court, la dent immature et une contention adéquate mise en place. En cas de complications, les traitements endodontiques adéquats devront être entrepris.Cette présentation interactive s'appuyant sur des cas cliniques fera le point sur les « bons gestes d'urgence au bon moment ». Elle apportera des réponses concrètes aux interrogations que ces situations d'urgence peuvent susciter.Dr Emmanuelle Noirrit Esclassan - Le traumatisme bucco-dentaire chez le jeune enfant nous confronte au problème de l'urgence dans un contexte de coopération difficile. C'est en effet souvent la première visite au cabinet dentaire car le pic de fréquence des traumatismes en denture temporaire se situe entre 18 et 30 mois. Si la consultation a lieu immédiatement après le traumatisme, parents et enfants se présentent dans un état de stress élevé. Après l'anamnèse (passé médical de l'enfant, circonstances de l'accident, traumatisme ponctuel ou répété), l'examen clinique et radiologique nous permet de poser un diagnostic (et d'évoquer ou non une maltraitance). Les différentes options thérapeutiques sont expliquées aux parents et le plan de traitement est défini pour apporter le meilleur bénéfice à l'enfant. Le traitement prend en compte la coopération de l'enfant (sa maturité et sa capacité à faire face à cette situation d'urgence), l'occlusion et le temps écoulé depuis le traumatisme. Il doit minimiser les risques de lésion iatrogénique, en raison de la proximité anatomique entre l'apex de la dent temporaire traumatisée et le germe sous-jacent. La prise en charge diffère donc de celle des dents permanentes : l'avulsion est en effet une alternative thérapeutique. L'abstention thérapeutique, ou du moins la mise en place d'une simple surveillance clinique et radiologique, peut se justifier : dans les cas de concussion, de subluxation ou de fracture radiculaire apicale par exemple. La question devient plus aiguë dans les cas de dents dyschromiées sans autre signe clinique ou radiologique. Les données de la littérature montrent qu'une surveillance plus rapprochée est indiquée, mais que le traitement endodontique systématique ne montre pas de meilleurs résultats. Enfin, certains cas peuvent se résoudre par des reconstitutions coronaires associées ou non à des pulpo- ou pulpectomies. Nous verrons qu'il existe des moyens simples et rapides comme par exemple l'utilisation de strip crown. Les parents ont un rôle important à jouer : des instructions leur sont données en matière d'hygiène orale pour favoriser la cicatrisation. En outre, ils doivent être informés des séquelles possibles et de l'importance du suivi pour augmenter les chances de succès. Ils sont également impliqués dans les différentes étapes du traitement. Il faudra cependant rester objectif devant toute demande pressante de remplacement d'une dent avulsée ou expulsée ; des solutions prothétiques existent, mais ne sont pas toujours adaptées aux très jeunes enfants. L'impact psychosocial du traumatisme se révèle bien souvent plus important pour les parents que pour l'enfant. Dans la littérature, il n'existe aucun consensus concernant le traitement des traumatismes en denture temporaire. L'objectif premier doit rester le bénéfice de l'enfant. Le praticien devra donc gérer au mieux ce challenge qui consiste à soulager rapidement son jeune patient et à éviter l'aggravation du traumatisme mécanique par une infection, et ce sans surajouter un traumatisme psychique lié au soin. Les techniques de sédation (MEOPA, prémédication sédative), toujours associées à l'approche comportementale, sont alors une grande aide pour l'enfant, sa famille... et le praticien !

Conférenciers

DR LUCIENNE BIGEARD - L'anesthésie chez l'enfant.
DR MARIE HELMS - L'anesthésie chez l'enfant.
DR LORRAINE ARAV - La dentisterie pédiatrique au quotidien : les acquis
DR MARIE JOSE SCHIELE - La première consultation.
DR DOMINIQUE MIGRAINE - Le bilan radiographique étape indispensable du diagnostic.
DR ANNA FUKS - Concepts actuels de restaurations : techniques et matériaux.
DR ARIANE ARAV HAZAN - La dentisterie pédiatrique au quotidien : les acquis
DR ERIC FISZON - La première consultation.

Bibliographie

NOWAK A.J. - Rationale for timing of the first evaluation. JAAPD, 1997 ; 19 (1) : 8-11
BRAHAM R.P. - LANGLAD O.E. - Radiographic principles and practice in pediatric dentistry. Textbook of pediatric dentistry, 2nd edition, Williams & Wilkins, 1987
OULIS C. et all. - The effectiveness of mandibular infiltration compared to mandibular block anesthesia in treating primary molars in children. JAAPD, 1996 ; 18 (4) : 301-305
JAAPD, Special issue, Reference manual 1997-1998 ; 19 (7) : 39-45
imprimer