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Quintessence

Prothèse - 1998

Les acquis en prothèse amovible partielle : rétention, stabilisation et surfaces d'appui

Claude Archien

L'intégration d'une prothèse amovible partielle se fait lorsque la triade de Housset est parfaitement respectée. Pour atteindre cet objectif, toutes les phases préprothétiques et prothétiques doivent être soigneusement réalisées. Elles doivent être précédées d'une réflexion du praticien, notamment pour les Classes I, II et IV.La plus grande difficulté à surmonter dans ces classes est le problème de la différence de dépressibilité entre les tissus dentaires et les tissus ostéomuqueux induisant le phénomène de rotation.Cette rotation conditionne l'ensemble de la construction prothétique. Elle influe le choix des éléments de rétention et de stabilisation et implique d'utiliser au maximum les surfaces d'appui. Pour ce faire, elle requiert des empreintes anatomo-fonctionnelles et impose une répartition sélective des forces sur les différentes structures de support.

Dr Fabrice Campana - Qui n'a pas reçu en consultation un patient qui lui annonce: « j'ai un aphte dans la bouche, c'est grave docteur ? ». Nous savons tous que non, l'aphte est l'ulcération la plus fréquente touchant la population dès le plus jeune âge. C'est une lésion bénigne caractérisée par une ulcération régulière a fond fibrineux «beurre frais», entourée d'un halo érythémateux. Il peut être commun ou géant, unique ou multiple, isolé ou récidivant. Son étiologie est encore inconnue et son évolution naturelle est de 7 à 10 jours, exceptionnellement un mois. Dans les cas simples, seul un traitement à visée symptomatique est utile. Dans les cas d'aphtose buccale récidivante, il existe différents traitements (colchicine, pentoxyfilline, thalidomide) afin de diminuer le nombre de poussées.Parallèlement à l'aphte, il existe d'autres ulcérations buccales qui vont du simple traumatisme local au cancer buccal, le plus souvent un carcinome épidermoïde.Rappelons qu'une ulcération est une des lésions élémentaires des maladies de la muqueuse buccale. Elle se définit comme une perte de substance intéressant l'épithélium et le conjonctif.Il faut se demander si l'ulcération est unique ou multiple, si elle est isolée ou récurrente, s'il existe une atteinte cutanée ou d'une autre muqueuse associée. On regardera les limites de la lésion, son fond et l'association à d'autres lésions élémentaires. On évaluera la texture tissulaire à la palpation. On recherchera une ou des adénopathies.On observe des ulcérations traumatiques dues à des morsures, à une dent fracturée coupante, à une prothèse dentaire, à une agression chimique. Il existe aussi des lésions d'origine infectieuse comme par exemple les lésions post vésiculeuses herpétiques ou le chancre syphilitique, des lésions post bulleuses lors de dermatoses auto-immunes telles que le pemphigus vulgaire ou les pemphigoïdes, des lésions induites par des médicaments (nicorandil, méthotrexate...), des lésions liées à des hémopathies ou encore des manifestations buccales de pathologies générales telles que les enterocolopathies. Cette liste n'est bien sur pas exhaustive.Classiquement, il est admis que l'attitude devant une ulcération est la suppression ou le traitement de la cause et la réévaluation dans les 2 à 4 semaines suivantes. En cas de persistance de la lésion ou d'étiologie non retrouvée, une biopsie est conseillée et permet ou pas, d'affirmer la présence d'une dysplasie ou d'un carcinome.Aujourd'hui encore, notre profession tarde à poser le diagnostic positif d'une ulcération buccale et laisse évoluer des lésions dysplasiques ou cancéreuses entrainant un retard diagnostic préjudiciable. Cette prise en charge tardive des cancers est un des facteurs expliquant le mauvais pronostic de cette localisation.Pr Jacky Samson - Les lésions palatines sont souvent constituées par une boule, c'est-à-dire une tuméfaction ou une tumeur, développée à partir ou en relation avec les différents tissus qui constituent le palais. Tous ces tissus - les dents et leurs dérivés embryologiques, l'épithélium et les vestiges épithéliaux, le tissu conjonctif, l'os, les glandes salivaires accessoires - peuvent donner naissance à une tuméfaction ou une tumeur ; certaines sont exceptionnelles, d'autres plus communes. Le plus souvent, il s'agit de lésions bénignes mais certaines sont malignes, en particulier les tumeurs développées à partir des glandes salivaires accessoires.Avant tout , une tuméfaction palatine peut être secondaire à un processus infectieux d'origine dentaire (abcès sous-périosté en rapport avec une incisive latérale ou fistule chronique à partir de la racine palatine d'une molaire) ou parodontal (abcès palatin latéral). Les kystes et tumeurs odontogénes - ces dernières étant presque toujours bénignes - doivent être évoqués systématiquement devant toute lésion palatine périphérique, surtout s'il y a un déplacement des dents ; un orthopantomogramme, éventuellement complété par un examen tomodensitométrique, permet de confirmer ou d'écarter l'étiologie odontogéne. Les kystes fissuraires - les kystes naso-palatins les plus fréquents des kystes fissuraires et les kystes globulo-maxillaires ; les rares kystes médio-palatins se révélant par une tuméfaction strictement médiane - et les kystes de la papille palatine ont également une localisation périphérique et une traduction radiologique bien spécifique. L'os peut être également le siège de diverses lésions se traduisant par une tuméfaction ou une tumeur. Devant toute tumeur osseuse palatine, il faut éliminer un ostéosarcome en recourant au moindre doute à la biopsie car son aspect radiologique n'est pas toujours spécifique (classique aspect en feu d'herbes). Le plus souvent, il s'agit de lésions bénignes, tantôt assez caractéristiques (torus, exostoses), tantôt d'aspect clinique non spécifique (kyste solitaire, kyste anévrysmal, dysplasie fibreuse, granulome à cellules géantes, chérubisme, fibrome ossifiant ...) mais souvent l'imagerie permet d'orienter le diagnostic.La muqueuse palatine et le tissu conjonctif sous-jacent peuvent donner naissance à des tumeurs bénignes (sarcome de Kaposi, hémangiome caverneux ...) ou à des tumeurs malignes (carcinome épidermoïde, mélanome ...) qui sont rares au palais; de plus, dans cette localisation, le carcinome épidermoïde prend plus souvent une forme ulcérée que bourgeonnante. Les métastases sont rares au palais.Les glandes salivaires accessoires palatines qui donnent rarement naissance à un mucocèle ou une sialadénite chronique, peuvent présenter assez souvent un processus tumoral et, dans 60-70% des cas, il s'agit de tumeurs malignes, principalement des carcinomes adénoïdes kystiques. Souvent, le processus tumoral est initialement assimilé à un accident infectieux d'origine dentaire ou parodontal, laissant ainsi le temps à la tumeur d'envahir le sinus maxillaire et les gaines nerveuses. Les glandes salivaires peuvent également donner naissance à une tumeur bénigne, la sialométaplasie nécrosante, qui a longtemps constitué une entité méconnue. Toute boule au palais représente une lésion qu'il ne faut jamais banaliser même si elle est asymptomatique et de petite taille. En fonction de son aspect et de sa localisation, on réalise un bilan radiologique ou d'emblée une biopsie, voire une exérèseOn voit encore trop souvent des tumeurs malignes palatines (ostésarcome, carcinome adénoïde kystique ...) où un diagnostic erroné à retarder une prise en charge correcte.Dr Maryalis Guichard - Qu'y a-t-il de plus banal qu'une rougeur de la muqueuse buccale ? Il s'agit dans la majorité des cas d'une inflammation développée à la suite d'une infection ou d'un traumatisme. Pourtant peut se cacher sous cet aspect une lésion précancéreuse, l'érythroplasie de Queyrat ou sous celui d'une gingivite érythémato-érosive une lésion lichenienne à potentiel malin.Les lésions blanches inquiètent toujours le praticien qui souvent les considère toutes comme précurseurs d'un carcinome épidermoïde dès lors qu'elles sont de nature kératosique. Le potentiel de transformation maligne est cependant différent en fonction de leur aspect clinique : simple macule, placard hyperkératosique, lésion purement blanche ou mêlée à un érythème. Il diffère également en fonction de l'étiologie : kératoses réactionnelles (traumatique, tabagique...), kératoses infectieuses, ou celles liées à une dermatose. De quelles lésions blanches faut-il se méfier ? Quand faut-il impérativement en faire un contrôle histopathologique ? Les lésions brunes ou noires sont également souvent présentes au niveau de la muqueuse buccale. Même si le mélanome y est rare, il faut y penser et ne pas le confondre avec une pigmentation d'origine ethnique ou médicamenteuse ou un banal tatouage.

Conférenciers

DR PIERRE SANTONI - Stabilisation et rétention.
PR JEAN SCHITTLY - Qualité tissulaire et empreinte.
DR FRANCIS CARIOU - Qualité tissulaire et empreinte.
DR MARCEL BEGIN - La rétention raisonnée.
DR CLAUDE ARCHIEN - Les acquis en prothèse amovible partielle : rétention, stabilisation et surfaces d'appui
DR CHRISTIAN VANZEVEREN - La conception des couronnes fraisées : simplicité et efficacité.
DR ISABELLE HUTIN DE SWARDT - La rétention raisonnée.
DR JACQUES MARGERIT - La conception des couronnes fraisées : simplicité et efficacité.
DR PATRICK TAVITIAN - Stabilisation et rétention.

Bibliographie

Conception et tiré des prothèses amovibles partielles.
BRIEN N. - 1996
Canado, Prostho, 1996
Prothèse partielle amovible au quotidien.
BUCH D. et all. - 1996
Guide Clinique. ed CdP, 1996
Les matériaux à empreinte au banc d'essai.
ARCHIEN C. - 1990
Thèse de Doctorat d'Université, 1990, Nancy
La précision en prothèse conjointe : préparations et techniques de coulée originale.
TAVITIAN P. et all. - 1996
Cah Prothese, 1996 ; 95 : 64-75
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