visuel-mediatheque

Quintessence

Chirurgie et Pathologie - 1998

Savoir inciser, élever, déplacer et suturer un lambeau : un plus en omniprateque

Bernard Rom

Le but de cet atelier est de permettre aux participants d'acquérir les éléments de base essentiels, indispensables, théoriques mais surtout pratiques, pour intervenir sur le parodonte dont le rôle est primordial dans de nombreux actes de leur exercice quotidien.On peut citer :- avulsions : alvéolectomies;- traitement de caries sous-gingivales vestibulaires ou proximales;- récupération et reconstitution de dents très délabrées ou fracturées;- interventions pré-prothétiques sur les piliers ou les crêtes édentées visant à valoriser la durée, la fonction, l'esthétique des restaurations;- traitement d'un abcès parodontal;- débridement de lésions parodontales des secteurs antérieurs et postérieurs;- amputations radiculaires, hémisections.L'équipe du service de Parodontologie du centre hospitalier de Tonnerre s'emploiera à faire atteindre cet objectif aux participants en leur proposant d'intervenir sur des mâchoires inertes sur lesquelles ils effectueront différents types d'incisions : continue, discontinue, horizontale, intra-sulculaire, à biseau interne, type L.E.A. (Lambeau Esthétique d'Accès).Ils élèveront ou déplaceront des lambeaux pour accéder aux structures sous-jacentes : parois radiculaires, os alvéolaire aux fins de contrôle, d'assainissement, de réduction, d'épaississement.Ils pourront assurer la coaptation, la stabilisation des lambeaux pour obtenir une cicatrisation optimale par des sutures simples, raisonnées, efficaces.La bonne assimilation de ces opération incitera les participants à les mettre en application rapidement.Ils sauront aborder avec plus de confiance et de sérénité des techniques d'avenir, car : si les techniques changent, les principes restent.

Dr Gérard Duminil - Dans notre pratique quotidienne nous utilisons régulièrement des moulages qui reproduisent les arcades dentaires de nos patients. Ces moulages sont réalisés à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. Quelle qu'en soit la destination, notre objectif est de reproduire le plus fidèlement possible l'anatomie occlusale.Une méthode bien codifiée apporte des résultats précis et constants. Nous allons tout d'abord en rappeler le déroulement selon les principes d'une bonne pratique. Il faut faire choix du bon matériau, du bon porte-empreinte, traiter correctement l'empreinte obtenue et réaliser son moulage dans les meilleurs délais. C'est ainsi que nous obtenons une reproduction fidèle de la situation du patient pour réaliser une analyse occlusale ou une traitement prothétique. Nous sommes habitués à l'observation et l'utilisation de ces éléments bien réels. Depuis quelques temps cependant les techniques de Conception Assistée par Ordinateur (CAO) associées à la Fabrication Assistée par Ordinateur (FAO) se répandent dans nos laboratoires de prothèse, ce qui nous oblige à modifier nos habitudes de travail plus ou moins radicalement. Les modèles obtenus sont scannés ce qui aboutit à une image numérisée des arcades dentaires. La vulgarisation des caméras d'empreinte optique" va prochainement bousculer notre pratique nous faisant ainsi passer sans transition du réel au virtuel avec une dématérialisation des moulages.Dans le cadre de cet exposé nous allons expliquer les différentes méthodes actuelles et argumenter les avantages et inconvénients qu'elle présententLa première démarche qui consiste à utiliser un scanner au laboratoire de prothèse ne change pas grand chose à notre façon de faire. Les empreintes sont réalisées et des moulages en sont obtenus classiquement. L'intérêt réside dans la précision de la chaine numérique qui va aboutir à la fabrication de l'objet prothétique. Les variations dimensionnelles des divers matériaux (cire, revêtement etc.) de la chaine classique sont ainsi éliminées . Le plus souvent cette démarche aboutit seulement à la réalisation d'une infrastructure chape ou armature qui ne reproduit pas l'occlusion, une méthode classique par stratification de céramique complète l'élaboration. Certains procédés permettent la réalisation occlusale en usinant séparément l'infrastructure et la forme de contour y compris occlusale, puis en réunissant ces deux parties par fusion de céramique ( procédé LAVA DVS(R)).La deuxième démarche est d'utiliser une caméra de prise d'empreinte, pour s'affranchir de l'utilisation des matériaux d'empreinte, ce qui élimine complètement la confection des moulages. L'information est ainsi transmise numériquement, sans déformation vers les systèmes de CFAO. Nous sommes ici complètement dans le virtuel, comment alors gérer l'occlusion ? Ces procédés permettent aussi de disposer d'un modèle réel : soit par usinage (Straumann) soir par stéréolithographie (LAVA(R) 3M) nous allons présenter les modèles obtenus et les comparer aux techniques classiques.Enfin, nous nous intéresserons aux moyens d'enregistrer les relations inter maxillaires et de reproduire la cinématique mandibulaire par logiciel (articulateur électronique). La plupart des systèmes CFAO commencent à intégrer dans leurs logiciels des modules gérant la dynamique des contacts entre les arcades virtuelles, nous ferons le point sur l'évolution de ces systèmes. Dr Nicolas Château - L'optimisation occlusale pré-prothétique doit permettre à notre reconstruction prothétique de s'intégrer en bouche sans créer de perturbation fonctionnelle. Elle va permettre d'améliorer le »cadre » dans lequel va s'intégrer notre prothèse. Il va être ainsi possible d'augmenter le calage, de réaliser le centrage et de faciliter le guidage de la mandibule en occlusion.Cette optimisation va être particulièrement indiquée quelque soit la position de reconstruction (Occlusion d'Intercuspidie Maximale initiale ou en Relation centrée) et quelque soit l'étendue de la restauration. Il est également primordial d'améliorer les conditions occlusales pour les reconstructions prothétiques en présence de Dysfonctionnement de l'Appareil Manducateur (DAM) ou d'antécédent de DAM.Le premier temps de cette recherche de l'équilibre occlusal est bien sur l'Analyse Occlusale, pour estimer la qualité de l'OIM, du point de vue calage, centrage et guidage. Cette Analyse sera clinique et si nécessaire, instrumentale (sur Articulateur semi-adaptable). L'analyse sur articulateur permettra d'envisager les modifications occlusales à réaliser pour améliorer les conditions occlusales, notamment le schéma occlusal (Fonction canine voire fonction de groupe).Cette analyse renseignera le praticien sur la faisabilité de l'équilibration occlusale pré prothétique. Elle permettra également de choisir la soustraction (meulage sélectif) ou l'addition (par collage de composite selon la céroplastie). Les moyens les plus simples à mettre en ½uvre et les moins délabrant seront toujours préconisés de façon à respecter le principe de gradient thérapeutique. Les différents types de reconstruction selon l'étendue seront étudiés, afin de démontrer la relative simplicité des techniques que le praticien doit préférer.Cette optimisation est un acte simple, mais qui doit être menée avec rigueur pour permettre d'anticiper les difficultés et d'optimiser la réalisation prothétique. L'optimisation de l'OIM est un acte qui doit être réalisé à chaque reconstruction, même de faible étendue, d'autant plus que l'amélioration des techniques de collage permet très souvent une optimisation à moindre coût dentaire ou même en temps.Dr Daniel Brocard - Les implants sont de plus en plus utilisés dans les cas d'édentements partiels, en particulier lorsque les dents adjacentes sont vitales : édentements unitaires, édentements intercalaires, édentements postérieurs.Les caractéristiques des dents et des implants sont différentes par la présence ou l'absence de ligament parodontal. Le seuil de discrimination des dents naturelles (8 à 30 microns, ou 1 à 26 g) permet une proprioception fine inconsciente (mécanismes d'adaptation rapide intervenant dans le contrôle de la contraction musculaire) et une proprioception consciente (perception et adaptation des contacts et des mouvements volontaires). La diminution de la perception autour des implants (50 à 100 microns ou 15 à 190 g), même s'il semble exister une "ostéoperception" abaisse la capacité du patient spontané ou volontaire à protéger les structures implantoportées. La viscoélasticité et les qualités biomécaniques se traduisent par un enfoncement moindre et une mobilité réduite.Cliniquement, les concepts occlusaux utilisés en implantologie ne sont pas différents de ceux utilisés pour les restaurations sur dents naturelles. Le réglage minutieux des contacts occlusaux lors de l'occlusion d'intercuspidie maximum (OIM) est essentiel pour la pérennité des restaurations. Lors des mouvements de diduction de la mandibule, il nous semble essentiel de limiter les forces obliques sur les restaurations portées par les implants comme sur les restaurations sur les dents naturelles en s'appuyant sur le concept de désocclusion postérieure associée à un guidage antérieur ou à un guidage de groupe. L'intégration de l'occlusion des implants dans le schéma occlusal du patient est recherché en faisant participer, chaque fois que possible, des dents naturelles restantes au guidage.Le suivi et le contrôle de l'occlusion au niveau des implants et des dents naturelles, est nécessaire au cours des années, pour vérifier la qualité des contacts occlusaux qui ont tendance à s'élargir, ainsi que les contacts proximaux qui peuvent se modifier en particulier avec la migration naturelle mésiale des dents. Dr Marcel Le Gall - L'adoption du principe de "protection mutuelle par les caninesµ et son association au concept initial de Relation Centrée, a permis à l'école gnathologique de proposer un modèle de fonctionnement occlusal extrêmement simplifié, idéalisé sous l'appellation de Fonction Canine et très proche de la cinématique des articulateurs. Dans ce contexte, les dents postérieures sont réduites à un simple rôle de calage occlusal en relation centrée.Cependant les connaissances acquises en physiologie montrent (Le Gall et Lauret 2011-12) :- que notre modèle de fonctionnement naturel est fondé sur la mastication et la déglutition- que chez plus de 95% des patients, la relation centrée n'est pas confondue avec l'occlusion de déglutition (Joerger et col 2012)- que le schéma occlusal de mastication adulte s'installe à partir de 6 ans, lors de la mise en fonction des couples premières molaires et que les autres dents s'intègrent progressivement à ce schéma au fur et à mesure de leur émergence sur les arcades, y compris les canines, d'apparition beaucoup plus tardive.Lors de la mastication, il existe des contacts et guidages entre les dents postérieures que la seule exécution volontaire de mouvements de latéralité ne permet pas de mettre en évidence et d'équilibrer. Dans ces conditions la simulation de la mastication montre ensuite de très fréquentes incoordinations des contacts et guidages fonctionnels, entre dents postérieures, avec des différences cliniques parfois très importantes. La mobilité réduite des implants amplifie ces malocclusions et le déficit d'informations proprioceptives réduit leur perception et la capacité à les éviter. La mastication adaptative et les éventuels bruxismes d'élimination peuvent avoir pour conséquences la fracture de composants prothétiques et implantaires, des pertes osseuses significatives autour des implants, l'apparition dysfonctions dento-articulaires... Seule la prise en compte du modèle naturel permet d'en comprendre l'origine et de prévenir leur apparition. Alors que les concepts occlusaux issus de la théorie gnathologique, se révélant incapables de rendre en compte de la mastication et de la déglutition, peuvent se révéler dangereux pour les implants.L'objectif de cette présentation est de proposer, sur les grandes restaurations sur implants ou mixte, un protocole clinique fiable permettant d'enregistrer la Relation-Mandibulo-Maxillaire, puis de régler l'occlusion de déglutition et la mastication, afin d'obtenir des faces occlusales fonctionnelles et atraumatiques, permettant d'assurer la pérennité des prothèses et de l'os péri-implantaire.Dr Jean-François Carlier - La restauration de la fonction occlusale par des éléments prothétiques repose sur la tentative de reproduction de la fonction masticatrice du patient par mimétisme des formes des dents originelles. Les caractéristiques occlusales telles que la forme et la position des cuspides, la profondeur des sillons, et les rapports de longueur et d'angles influencent de manière décisive la fonction masticatrice. Les difficultés rencontrées lors de la reconstruction prothétique , qu'elle soit encastrée , de petite étendue ou de grande étendue , résident dans la capacité à restituer , sans ambigüité et avec la plus grande précision la morphologie initiale de la dent , outil de ce système complexe. Reproduire la situation exacte de la dent sur l'arcade, sa morphologie et sa participation à la fonction exige de déterminer la position de référence du système manducateur, la dimension verticale d'occlusion et le déterminant postérieur de l'occlusion. Dans les situations cliniques simples d'un ou deux éléments encastrés à reconstruire, les restaurations prothétiques seront réalisées dans l'O.I.M du patient pour la renforcer. Les informations fonctionnelles sont implicitement contenues dans la morphologie des dents adjacentes. La RIM est obtenue par l'affrontement des modèles et validée par la comparaison des contacts observés en bouche et ceux obtenus sur les modèles montés sur occluseur.Dans les situations intéressant un plus grand nombre de piliers, l'OIM pourra être utilisée comme référence si, avant préparation des éléments dentaires, l'OIM préexistante est physiologique et asymptomatique. L'enregistrement de la RIM fera appel à des tables occlusales en cire ou en résine, adaptées aux secteurs préparés, en complément des contacts dento-dentaires de l'OIM du patient.Dès que le projet prothétique concerne des secteurs latéraux complets, ou des éléments du déterminant antérieur de l'occlusion, l'enregistrement de la relation intermaxillaire doit permettre de recréer les trajectoires de guidage, pour en déduire les morphologies des éléments de calage, qui ne peuvent être laissés à l'arbitraire du technicien de laboratoire. Il devient indispensable de lui fournir la reproduction des profils de guidages fonctionnels sur la table incisive de l'articulateur.A fortiori, lorsque les prothèses fixées sont de grande étendue, la nouvelle occlusion détermine le concept occlusal choisi selon le contexte clinique et biomécanique. Le praticien doit enregistrer un plan de référence (le plan axio-orbitaire en général), une position de référence (la relation centrée le plus souvent) une dimension verticale d'occlusion, afin de recréer la situation des incisives mandibulaires et maxillaires permettant de conserver ou de rétablir un guidage antérieur fonctionnel, optimiser un plan d'occlusion, et aménager les pentes de guidage et les courbes fonctionnelles.L'enregistrement de la Relation Centrée, obtenue par manipulation, fait appel à une plaque d'enregistrement complète en cire MOYCO, sans contact dento-dentaire, qui peut être rebasée par un matériau fluide pour en augmenter la précision lors du repositionnement des modèles de travail. L'enregistrement des rapports intermaxillaires, en diduction, ou en propulsion vient compléter l'enregistrement statique. La simulation sur articulateur des mouvements fonctionnels, testés par le patient au stade des prothèses provisoires, guide la morphologie occlusale de chacune des dents participant à la fonction masticatrice. Chez le patient partiellement édenté, l'enregistrement de l'occlusion des restaurations fixées, support de PPA, apparaît comme la principale difficulté de la stratégie prothétique, car il doit intégrer la dualité tissulaire des composants. La parfaite stabilité de la maquette d'occlusion, nécessite la mise en ½uvre de techniques particulières, telle que des éléments de rétention des supports d'enregistrement soudés à l armature, ou plus simplement des crochets de stabilisation de la maquette d'enregistrement, assurant le calage de la dimension verticale. L'expérience clinique du praticien, la connaissance des comportements des matériaux d'enregistrement lui permet de faire le choix du mode d'enregistrement de la RIM en fonction du type de restauration, sur dents naturelles, implants ou prothèse amovible, de la situation du projet prothétique sur l'arcade , de l'étendue de la restauration et surtout du concept occlusal choisi en fonction de la situation clinique."

Conférenciers

DR PHILIPPE ROUSSEL - Savoir inciser, élever, déplacer et suturer un lambeau : un plus en omnipratique""
DR BERNARD ROM
DR JEAN MICHEL LEMOINE - Savoir inciser, élever, déplacer et suturer un lambeau : un plus en omnipratique""
DR JEAN FRANCOIS JORRY - Savoir inciser, élever, déplacer et suturer un lambeau : un plus en omnipratique""
DR JOSE BERTAZZON - Savoir inciser, élever, déplacer et suturer un lambeau : un plus en omnipratique""
DR DOMINIQUE SOUDAIN - Savoir inciser, élever, déplacer et suturer un lambeau : un plus en omnipratique""
DR ROBERT JONARD - Savoir inciser, élever, déplacer et suturer un lambeau : un plus en omnipratique""
DR BERNARD ROM - Savoir inciser, élever, déplacer et suturer un lambeau : un plus en omnipratique""

Bibliographie

La cicatrisation parodontale.
BOUCHARD Ph., ETIENNE D. - - 1993
J Parodontol, 1993 ; 12 (3) : 22
Chirurgie parodontale en préparation à la prothèse scellée.
GENON P. - - 1986
Actual Odontostomatol, 1986 ; n° 153
La chirurgie muco-gingivale. 2ème partie : les techniques opératoires.
GENON P., KOSKAS H.S. - - 1985
J Parodontol, 1985 ; 4 : 145-165
Feuillets de parodontologie à l'usage de l'omnipraticien. N° 4 : les lambeaux dans la chirurgie des poches". Parke Davis"
GENON P., GENON-ROMAGNA Ch. -
La suture périostée apicale continue.
GENON-ROMAGNA Ch. - - 1997
J Parodontol, 1997 ; 16 (1) : 73-77
Les structures chirurgicales : généralités et matériel.
MOUSQUES Th., LEVASSEUR F. -
Actual Odontostomatol, 1989 ; n° 166
Les techniques de sutures et leur application en chirurgie parodontale.
MOUSQUES Th., LEVASSEUR F. - - 1989
Actual Odontostomatol, 1989 ; n° 167
L'espace biologique minimal.
VIARGUES Ph., MEYER J. -
J Parodontol, 14 (3/95) : 269-274
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