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Odontologie pédiatrique



L'anesthésie chez l'enfant
Version : 2005
Auteur : Frédéric Vaysse

Sédation et contrôle de la douleur sont deux enjeux majeurs de l’odontologie pédiatrique. Une prise en charge inadaptée marquera son empreinte à l’âge adulte. C’est malheureusement le constat trop fréquent face à des soins réalisés par ailleurs avec conscience et parfois héroïsme. Les traitements de l’enfant sont trop souvent réduits à une difficulté relationnelle qui, si elle est bien réelle, ne doit pas détourner le praticien de l’exercice pédiatrique. Cependant, l’anxiolyse, l’anesthésie ou l’abord de l’enfant ne sont pas naturels et le recours à des techniques adaptées sont nécessaires.

RELAXATION ET SEDATIFS

La peur des soins dentaires chez l’enfant vient en grande partie du vécu familial, de l’inconnu et de la perte du contrôle des évènements, d’autant plus que l’expression de cette peur par l’enfant paraît inadaptée ou exagérée. Elle peut donc être incomprise ou mal interprétée, à la fois par le praticien et les parents. Les techniques de relaxation visent à familiariser l’enfant avec l’environnement dentaire : la parole est lente, monocorde et douce. Les mots choisis pour expliquer sont simples et font appel à l’imaginaire non violent de l’enfant. Le message transmis doit cependant rester au plus près de ce que va ressentir l’enfant, pour qu’il ne soit pas surpris par un évènement inattendu. La turbine devient un avion, le contre-angle un hélicoptère, l’anesthésie de contact de la confiture, etc.

Cependant, les techniques de relaxation ne permettent pas toujours d’éviter l’utilisation de médicaments sédatifs pour répondre à « l’anxiété réactionnelle » du soin dentaire. L’effet recherché est la diminution de l’anxiété et de la tension émotionnelle. L’utilisation de ces molécules est loin d’être rare chez l’enfant : environ 10% y ont déjà eu recours. Les motifs principaux de prescription sont les troubles du sommeil, la dépression et des évènements mineurs de vie stressants, comme par exemple les soins dentaires. L’utilisation de ces médicaments est bien sûr réservée à l’enfant anxieux pour lui permettre de passer un cap dans sa relation avec le chirurgien-dentiste et les soins dentaires. Bien que les soins dentaires constituent une très bonne indication, l’odontologiste est un faible prescripteur d’anxiolytiques. Ceci est probablement dû à un manque d’information des praticiens, tant sur les indications que sur les risques.

Sur un plan pratique, la sédation médicamenteuse peut se diviser en trois catégories :

- Les sédatifs courants : ils peuvent être utilisés au cabinet dentaire sur prescription médicale en respectant les délais d’administration pour un effet maximal. Mais leur efficacité est limitée et parfois décevante.

- L’inhalation d’un gaz au protoxyde d’azote en mélange à 50% avec de l’oxygène (MEOPA : mélange équimolaire oxygèneprotoxyde d’azote) en association avec les sédatifs. Actuellement, l’utilisation de ce gaz est limitée en France au secteur hospitalier. La plupart des effets secondaires recensés sont mineurs (nausée, vomissement, céphalée,...). Son utilisation, pour l’instant anecdotique en France devrait considérablement se développer tant le rapport coût/bénéfice lui est favorable.

- Le Midazolam (Hypnovel®) : encore peu utilisé en France en odontologie, il est prometteur par la puissance anxiolytique qu’il procure. Ses modalités d’administration sont encore peu adaptées à une utilisation odontologique (pour les formes disponibles en France). Il est réservé à un usage hospitalier mais constitue une voie prometteuse dans la sédation pour l’usage dentaire.

SEDATION CONSCIENTE OU ANESTHESIE GENERALE ?

Les critères de choix entre sédation consciente et anesthésie générale sont toujours subtils et dépendent aussi du plateau technique disponible.

L’anesthésie générale, chez l’enfant en bonne santé, est une technique sûre qui permet de réaliser l’ensemble des soins dentaires en un temps. Le geste dentaire peut être associé à d’autres gestes dans des régions différentes (ORL, orthopédique, viscéral...). En odontologie, lorsque l’état de santé du malade le permet, ils sont souvent réalisés en hospitalisation ambulatoire avec un coût moindre pour la société et le patient.

Cependant, on peut évoquer des inconvénients majeurs :
- Chaque anesthésie générale présente un risque exceptionnel de complication sévère. Ces complications surviennent à l’endormissement ou au réveil et doivent conduire à une grande prudence dans le choix de cette technique. Le rapport risque/bénéfice doit toujours être évalué avant chaque intervention.
- Cette technique peut donner aux parents et aux praticiens un sentiment de facilité : soins réalisés en une fois, pas de cris ni de pleurs. Il peut alors exister une certaine désinvolture des parents et des praticiens vis-à-vis des soins dentaires pédiatriques et ainsi négliger les traitements précoces ou préventifs. L’information des parents est obligatoire.
- Certaines techniques de traitements dentaires, qui nécessitent plusieurs interventions à des moments différents, ne sont pas possibles sous anesthésie générale.
- Le délai est important entre la consultation initiale et la réalisation des soins sous anesthésie générale (engorgement régulier des services d’odontologie pédiatrique).

Les anesthésies locales chez l’enfant sont facilitées par des corticales osseuses plus perméables que chez l’adulte. La réalisation d’une bonne anesthésie locale nécessite une relaxation efficace de l’enfant. Sur un plan pratique, il est possible de distinguer les anesthésies locales par infiltration juxta-osseuses et intra-osseuses. Chaque type d’anesthésie possède ses indications en fonction de la région d’intérêt à anesthésier.

Le contrôle de la douleur devient, à juste titre, une exigence majeure et constitue bien souvent la partie la plus visible de l’exercice dentaire. Ce contrôle se déroule en deux temps fortement imbriqués. Tout d’abord, le chirurgien-dentiste doit lever l’anxiété naturelle de l’enfant pour le soin dentaire. Puis, il doit appliquer la meilleure technique d’anesthésie locale pour réaliser le soin.Ce sont à ces seules conditions que l’enfant deviendra un adulte confiant.

 
 
 
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