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Prothèse adjointe



Les restaurations prothétiques
Version : 1998
Auteur : Michel Dabadie, Patrick Missika, Paul Miara

PROTHESE AMOVIBLE ET PARTIELLE


L'édentation partielle et, a fortiori, l'édentation totale est considérée par le ou la patiente comme une réelle infirmité : infirmité sur le plan fonctionnel, infirmité sur le plan esthétique et enfin, infirmité sur le plan affectif et sexuel.

Il est très important de noter comme cette dent qui n'est, en fait, pas indispensable à la vie - on peut vivre sans dents - prend une ampleur dans notre vie.

Les conséquences psychosomatiques sont réelles et le traitement de patients édentés d'autant plus important.

- Les acquis

Il ne faut pas considérer l'édentation comme une fatalité. La perte d'une ou plusieurs dents doit être analysée et cette perte ne fait pas prédire, à elle seule, que les autres dents subiront inéluctablement le même sort.

Evaluer l'état des arcades est indispensable :

Les moyens

- Moulages d'études : pour étudier la topographie des secteurs édentés sur une arcade puis des deux arcades entre elles.

- Bilan radiologique : il permettra d'analyser la valeur intrinsèque de la dent, l'opportunité ou non d'effectuer une coiffe.

- Bilan gingival et osseux : l'état de santé bucco-dentaire est l'atout principal de tout traitement prothétique. Le chirurgien dentiste va donc éduquer son patient et souvent transformer radicalement le pronostic.

- Bilan ostéo-muqueux dans le cas d'édentation totale. En effet, une arcade totalement édentée n'est pas toujours appareillable immédiatement. La "mise en condition" des tissus est une étape très importante qui doit permettre d'établir une construction prothétique dans des situations optimisées, sur des tissus supports de prothèse redevenus sains.

Proposer un plan de traitement :

L'édentation partielle est certainement l'état le plus difficile à traiter. Les décisions à prendre se situent à deux niveaux :

- Décision technique :
- appareillage résine ou appareillage à châssis métallique et résine,
- confection de couronnes supports de crochets,
- bridge fixe si le cas le permet,
- enfin, techniques implantaires, si le cas clinique semble favorable.

- Décision financière : cet aspect ne doit pas primer, il convient d'abord d'envisager le traitement sur le plan technique. Cependant, l'aspect financier impose, souvent, une technique. Il y a, à l'heure actuelle, une telle distorsion entre la prise en charge de la sécurité sociale et les honoraires liés à une bonne réalisation prothétique, que le choix va trop souvent être un choix financier.


- Les progrès

En prothèse adjointe partielle

- Le traitement parodontal qui, en changeant l'état de santé de l'ensemble de la dent-os-gencive, rend possible l'aménagement des couronnes et des attachements.

- L'utilisation des paralléliseurs qui permettent un axe d'insertion non traumatisant.

- Les couronnes sculptées et l'armature métallique amovible intégrée totalement au volume prothétique représentent également des axes de progrès importants.

- L'utilisation des nouveaux matériaux tels que l'acétal pour des crochets esthétiques, et le titane pour des constructions permettent d'envisager l'effet de bimétallisme.

En prothèse adjointe complète

- La qualité des empreintes par la constante évolution des matériaux et des techniques améliore l'adhésion.

- La qualité des matériaux prothétiques, l’absence de porosité des plaques résine, l’amélioration d'adhésion et de confort due aux plaques titane, ainsi que l’équilibration des dents en porcelaine rendent les prothèses plus confortables.

- La connaissance des mouvements de l'arcade inférieure permet d'individualiser chaque type de mastication.


- Le futur

Prévention

Est-ce un rêve que de garder ses dents toute sa vie ? La durée de vie vient, dans les dernières décennies, de se prolonger énormément, mais par la prévention il est possible d'imaginer la quasi conservation des organes dentaires.

C'est là que la visite systématique chez le chirurgien-dentiste prend toute sa valeur. Dans certains cas, une consultation et un traitement chez un spécialiste parodontologiste vont permettre une conservation très longue d'éléments dentaires qui, autrefois, auraient été condamnés.

Implants

Aujourd'hui, il n'est plus possible de considérer les techniques implantaires comme des techniques aléatoires ou hasardeuses.
Le traitement implantaire demande de très nombreux examens et des explications dont le "consentement éclairé" du patient. Mais, c'est un traitement qui révolutionne la souffrance du patient édenté :

- Implant permettant l'augmentation de la rétention de la prothèse ; la prothèse a un ancrage osseux par sa connexion à l'implant.

- Implant permettant de passer d'une situation de prothèse amovible à une prothèse réellement fixée.


- En conclusion

La prothèse amovible partielle ou complète exécutée conformément aux données actuelles de la science peut être esthétique et fonctionnelle.
Toutefois, c'est à la perte de la dent qu'il faudrait s'intéresser plutôt qu'à son remplacement. C'est donc des soins prodigués aux enfants, de l'hygiène de l'orthodontie qu'il faudrait parler en premier.

L'édentation mise à part, hélas, le lot irréductible des maladies systémiques, est un fléau réductible.
Généralement, c'est un phénomène entretenu, il faut le dire, par le système social français de soins bucco-dentaires.
Ne plus jamais extraire une première molaire entre 12 et 25 ans devrait bouleverser la dentisterie future et pourquoi pas éradiquer pour partie le fléau de l'édentation totale ou partielle.

Mais il faudrait pour cela une réelle volonté économique et sociale.


Source : Michel DABADIE

IMPLANTOLOGIE DENTAIRE


L’implantologie a connu un développement considérable au cours des quinze dernières années, principalement grâce aux travaux du Pr Branemark sur l’ostéo intégration.

En 1952, Branemark entreprend des études sur la moelle osseuse sur des lapins et des chiens. Il utilise des vis creuses en titane incorporant ainsi une chambre optique.Lorsqu’il veut retirer les vis, il s’aperçoit qu’elles sont fermement ancrées dans l’os et qu’il y a un contact direct intime entre l’os et le titane.

C’est ainsi qu’il a mis en évidence le concept d’ostéo intégration. A partir de cette observation a été développé un système implantaire et une technique chirurgicale.


- Les acquis

Avant d’entreprendre un traitement avec des implants, le praticien doit d’abord faire une étude complète :

- Evaluer l’état de santé du patient.

- Faire des radiographies et si nécessaire un scanner. Ce dernier examen, malheureusement non pris en charge par la Sécurité Sociale lorsqu’il concerne les implants, donne des indications très précieuses sur le volume osseux disponible, point clé de la réussite implantaire.

- Faire une analyse prothétique avec des modèles d’étude pour définir la prothèse à réaliser, les implants ne servant que d’accessoires pour fixer la prothèse.

- Enfin, le praticien doit informer son patient des différents traitements possibles avec et sans implants, de leurs avantages et inconvénients et également en chiffrer le coût.

Cette demande permet d’obtenir ce que l’on appelle le "consentement éclairé du patient".

Il existe actuellement deux techniques pour la pose d'implants :

- La technique Suédoise dite "en deux temps" :

Les implants sont le plus souvent mis en place sous anesthésie locale. Si l’on opère dans un cabinet dentaire, il est nécessaire de disposer d’une structure particulière adaptée à la chirurgie buccale.

Les implants sont placés dans l’os maxillaire et recouverts par la gencive, on dit qu’ils sont mis en nourrice, pendant une période de 3 à 6 mois. Ce délai permet la cicatrisation osseuse autour des implants et leur ostéo intégration.
Après cette période, les implants sont découverts, une vis de cicatrisation est mise en place. C’est la mise en fonction du 2ème temps opératoire.

Si l’implant est immobile dans l’os, on peut alors passer à la réalisation de la prothèse qui vient se fixer sur les implants.


- La technique Suisse dite "en un temps" :

Une technique légèrement différente a été développée en Suisse.

Les implants sont mis en place dans l’os maxillaire mais ne sont pas enfouis sous la gencive.

Le col de l’implant émerge au niveau de la gencive ce qui permet, selon les promoteurs, d’obtenir d’emblée un joint d’étanchéité au niveau gingival. L’implant est laissé ainsi au ras de la gencive pendant 3 à 6 mois pour permettre son ostéo intégration.

La prothèse peut être réalisée directement après ce délai.

En utilisant ces techniques conformes aux données acquises, on arrive à des succès de l’ordre de 95 %.


- Les progrès

Actuellement, la technique chirurgicale a progressé et les fabricants proposent une gamme implantaire élargie.

A côté des implants dits standards de 3,75 mm de diamètre, on trouve des implants étroits de 3,25 mm de diamètre pour les crêtes minces et des implants larges de 5 ou 6 mm de diamètre pour les crêtes larges.
Différents revêtements sont également proposés à côté du titane pur et de l’alliage de titane comme les titanes plasma spray TPS ou l’hydroxyapatite, mais ce dernier fait l’objet d’une vive controverse en France en particulier.

L’utilisation de moyens annexes tels que les greffes osseuses, les membranes avec la régénération osseuse guidée et les matériaux de substitution osseux ont permis d’élargir les indications des implants.


- Le futur

L'implantologie fait l’objet de nombreuses recherches.

On peut citer deux axes intéressants :

- La mise en place de facteurs de croissance osseux sur la surface de l’implant.

Cette technique devrait permettre d’améliorer l’intégration osseuse et de diminuer le temps nécessaire à la cicatrisation osseuse. Le temps global du traitement serait donc raccourci.

- La réalisation d’implants "sur mesure".

Des recherches visent à réaliser des implants sur mesure à partir d’une empreinte optique. Une machine reliée à un ordinateur fabriquerait alors une racine artificielle adaptée au site osseux du patient.


- En conclusion

Permettre à des patients édentés de retrouver la joie de vivre grâce à des prothèses fixes immobiles et confortables qui leur permettent de manger, sourire, aimer, comme avec leurs dents naturelles est un objectif de traitement enthousiasmant.

Deux ombres à ce tableau idyllique : le coût encore élevé de ces traitements prothétiques et leur absence de prise en charge par la Sécurité Sociale. Si les techniques de prothèse classique gardent toute leur valeur, l’implantologie apporte des solutions plus performantes, moins mutilantes, en évitant de tailler des dents saines comme piliers de bridge. Les racines artificielles en titane permettent de réaliser des prothèses fixées ou de stabiliser des prothèses totales apportant ainsi confort et sécurité aux patients ainsi traités.

Source : Patrick Missika
Président Scientifique du Congrès


INLAYS ONLAYS COMPOSITES

Il est intéressant de constater qu'à l'aube du troisième millénaire, notre dentisterie a considérablement évolué.

Nous sommes, en quelques dizaines d'années, passé d'une dentisterie mécaniste à une dentisterie basée sur d'autres concepts, comme la conservation tissulaire ou l'utilisation de matériaux biologiques et esthétiques.

Grâce aux progrès des techniques adhésives et des composites dits de seconde génération, la dentisterie restauratrice est en pleine évolution.

Aujourd'hui, les chirurgiens dentistes sont capables de proposer à leurs patients des obturations fiables et esthétiques en remplacement des obturations métalliques, réalisées au laboratoire de prothèse, avec des matériaux dits composites de laboratoire.

En effet, de nombreux systèmes sont actuellement proposés pour la réalisation d'inlays onlays en composite permettant de recréer l’anatomie de la dent à la suite de la perte de substance liée à la carie. Ces obturations sont collées au tissu dentaire par l’intermédiaire d’un adhésif et d’un composite de collage dont la réaction de prise est induite par la lumière (photopolymérisation).

Les composites de laboratoire ont déjà été utilisés dans les années 80 pour réaliser des obturations collées, mais il s'agissait de résines micro chargées avec un taux de charge relativement faible. Ces composites, dits de première génération, ont montré très rapidement leurs limites, particulièrement dans le domaine des inlays onlays avec des fractures, une usure et une perte de l’étanchéité entre la dent et l’obturation, pouvant entraîner la reprise de la carie, une abrasion importante et surtout, une coloration, souvent très rapide (problème d’esthétique).

Ces composites ont donc naturellement été abandonnés au profit des inlays onlays en céramique. Mais, là encore, après quelques années d'utilisation, les chirurgiens dentistes se sont aperçus que ce n'était pas le matériau idéal pour la technique des inlays onlays. Bien que très performantes au plan esthétique, les procédures cliniques et de laboratoire restent très difficiles et onéreuses.

De plus, il a été constaté, par fatigue du matériau, de nombreuses fêlures, fractures et même décollements, sans aucune possibilité réelle de retouches en bouche.

Aujourd'hui, devant les contraintes et les limites d'utilisation des céramiques et l'abandon des composites de première génération, il était important de trouver un matériau de restauration esthétique performant au plan mécanique, réparable en bouche, avec une mise en oeuvre simple et d'un coût réduit.

Les composites de laboratoire de nouvelle génération semblent répondre à ce cahier des charges.

Leur plus grande solidité est obtenue par une augmentation des particules minérales. Certains composites de laboratoire sont renforcés par des fibres, ce qui augmente leurs propriétés mécaniques et étend leur domaine d’utilisation.

Malgré le nombre toujours plus important de matériaux et de techniques esthétiques, le système idéal pouvant être utilisé par tous et dans tous les cas n'existe pas.

L'application pratique de ces techniques, apparemment simples, nécessite de bonnes connaissances des principes fondamentaux de l'adhésion et des procédures cliniques qui leur sont associées.


Source : Paul MIARA

 
 
 
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